Приложение N 2. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                           В администрацию

                                           МР "Жуковский район"

                                           ул. Гурьянова, д. 31, г. Жуков

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о заключении соглашения об установлении сервитута

Заявитель: ______________________________________________________________

                         (наименование юридического лица)

Государственный    регистрационный   номер   записи   о   государственной

регистрации юридического лица (ОГРН): ___________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

Место нахождения: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута.

- Цель сервитута: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Срок действия сервитута: ______________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются:

     1) схема границ сервитута на кадастровом плане территории.

     2) _________________________________________________________________

     Заявитель: __________________ ______________________________________

                    (подпись)               (расшифровка подписи)

Дата ___________________