Приложение N 4. Заявление на закрытие лицевого счета

Приложение N 4
к Положению
о порядке открытия и ведения лицевых счетов
бюджетных (автономных) учреждений
Калужской области

	ЗАЯВЛЕНИЕ								Коды
	на закрытие лицевого счета N
	от "___" ____________ 20___ г.				Дата
Наименование организации						по ОКПО
ИНН
КПП
Юридический адрес организации
Почтовый адрес
организации
Наименование главного распорядителя бюджетных средств, главного администратора источников финансирования дефицита бюджета, главного администратора доходов бюджета						Глава по БК
Просим закрыть лицевой счет
		(вид лицевого счета)

В связи с
	(причина закрытия лицевого счета, наименование, номер и дата документа-основания)

Руководитель организации (уполномоченное лицо)
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

МП

Главный бухгалтер организации (уполномоченное лицо)
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

            Отметка министерства финансов Калужской области

                                          /-------------\

              о закрытии лицевого счета N |             |

                                          \-------------/

Руководитель (уполномоченное лицо)
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер (уполномоченное лицо)
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(телефон)

"

"

20

г.