Приложение N 2. Форма заявления для предоставления государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения ветерана труда"

                                        В Правительство Калужской области

                                   от ___________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                    _____________________________________

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                    Калужская область, Барятинский район,

                                    ____________________________________,

                                    тел.: _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии со статьей 7 федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ

"О ветеранах" и законом Калужской области от 28.06.2006 N 212-ОЗ "О

порядке и условиях присвоения звания "Ветеран труда" прошу присвоить мне

звание "Ветеран труда" на основании следующих документов:

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование награды заявителя: орден или медаль, почетное

                   звание СССР или Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

либо ведомственный знак отличия в  труде от имени органа государственной

                    власти (государственного органа) СССР

_________________________________________________________________________

                         или Российской Федерации)

имея трудовой стаж _____________________________________________________.

                               (указывается трудовой стаж)

Прилагаются: ксерокопия документа, удостоверяющего личность;

             ксерокопия награды;

             ксерокопия  трудовой  книжки  (документа,    подтверждающего

трудовой стаж);

             ксерокопия пенсионного удостоверения (при его наличии).

     Мной   получены   разъяснения  о праве  получения  мер    социальной

поддержки, установленных ветеранам труда,  имеющим удостоверение "Ветеран

труда", достигшим возраста,   дающего право на назначение трудовой пенсии

по старости в соответствии  с   Федеральным законом "О трудовых пенсиях в

Российской Федерации".

     В     соответствии     с     требованиями     федерального    закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ    "О персональных данных",   в целях  рассмотрения

вопроса об установлении  мне  звания   "Ветеран труда"   и   выдачи   мне

удостоверения ветерана труда даю согласие  на обработку моих персональных

данных, указанных в представленных мною документах. Согласие даю на сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

а также на обезличивание,  блокирование,   уничтожение  моих персональных

данных.

     Данное  согласие  действует  на  период   рассмотрения   вопроса  об

установлении мне  звания   "Ветеран труда"   и выдачи  мне  удостоверения

ветерана труда,  а в части хранения персональных данных - также в течение

пяти лет после выдачи удостоверения ветерана труда. Данное согласие может

быть мною отозвано письменным заявлением.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положениями федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных данных",   права и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" _________ 201__ г.                 _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

"____" _________ 201__ г.                 _______________________________

                                                (подпись специалиста)

Решение об установлении звания "Ветеран труда" и выдаче удостоверения:

     постановление Правительства Калужской области от _______ N _________

"Об установлении звания "Ветеран труда".

     Удостоверение ветерана труда выдано:

_________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

     Вышеуказанные документы возвращены в связи с _______________________

_________________________________________________________________________

                (указываются причины возврата документов)

___________________/_________________________ "___" ____________ 20___ г.

(подпись заявителя)        (фамилия)                   (дата)

"____" _________ 201__ г.                 _______________________________

                                                (подпись специалиста)

                          Расписка - уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста