Приложение 1. Заявление о приеме в клубное формирование

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальным
казенным учреждением культуры
"Думиничский районный Дом культуры"
муниципальной услуги "Организация
деятельности клубных формирований и
формирований самодеятельного
народного творчества"

                                                       Образец заполнения

                                      Директору МКУК

                                      "Думиничский районный Дом культуры"

                                      От_________________________________

                                            (ФИО, или наименование

                                              юридического лица)

                                      Адрес:_____________________________

                                      Телефон:___________________________

                                      Адрес электронной почты:___________

                              Заявление

Прошу принять меня (моего ребёнка)_______________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

(число, месяц, год рождения)_________ шк. N ______________кл. ___________

в клубное формирование _________________________________________________,

                       (наименование клубного формирования, любительского

                                   объединения)

действующее на базе _____________________________________________________

                                  (Наименование ДК)

О принятом решении прошу информировать меня

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается способ информирования)

     К заявлению прилагаю:

     1.    Копию   документа,  удостоверяющего  личность  заявителя,  для

несовершеннолетних  лиц  дополнительно  представляется  копия  документа,

удостоверяющего личность одного из родителей (законного представителя);

     2. Доверенность на представителя.

     3. Согласие на обработку персональных данных.

"__"____________ 20____ год                    Подпись___________________

                                                      (подпись заявителя)

                            СОГЛАСИЕ

      на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребёнка

Я, ниже подписавший (ая) ся ____________________________________________,

                                       (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу: обл._________________________________________,

район_________________________ пос.(село, д.) ___________________________

ул. ___________________________, д.___, кв.____ даю согласие на обработку

систематизацию  и хранение персональных данных своего несовершеннолетнего

ребенка

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка)

и результатов   его    творческой    деятельности с целью систематизации,

накопления, хранения, использования,     распространения, в том числе и в

сети общего пользования Интернет,    предоставленном мною в заявлении и в

прилагаемых к нему документах.

     Согласие    действует  в  течение  всего  срока  рассмотрения  моего

обращения и может быть мною отозвано по заявлению.

"___" ____________________ 201__г.    ___________________________________

 Дата, месяц, год подачи заявления)          (подпись заявителя)