Приложение 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление лесных
участков, находящихся в
собственности муниципального
образования "Город Калуга"

                                  Первому заместителю Городского Головы -

                                  начальнику управления городского

                                  хозяйства города Калуги

                                  _______________________________________

                                  от ___________________________________,

                                           (Ф.И.О. полностью)

                                  зарегистрированного по адресу: _______,

                                  тел.: ________________________________,

                              СОГЛАСИЕ

            субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

в     соответствии с   Федеральным   законом    от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"   выражаю   согласие управлению городского хозяйства

города Калуги,     расположенному по адресу: г. Калуга, ул. Воробьевская,

д. 3, на обработку     представленных персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении, для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, цели

                     обработки персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                        (наименование, номер и серия,

_________________________________________________________________________

             сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

     Я даю согласие на следующие  действия с персональными данными: сбор,

запись, систематизация,    накопление,   хранение, уточнение (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,     передача (распространение,

представление, доступ), _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Согласие действует в течение срока ____________________ и может быть

отозвано мной в письменной форме.

  "___" ___________ 201_ г. __________     ______________________________

          дата               подпись                 Ф.И.О.

     Согласие принял(а) ___________ _____________________________________

                                         (подпись Ф.И.О. специалиста)