Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Калужской области
от 28.04.2017 N 255

"Приложение N 2
к Положению
об областных премиях имени народного учителя
Российской Федерации А.Ф. Иванова

                                 Анкета

             участника конкурса на присуждение премий имени

           народного учителя Российской Федерации А.Ф. Иванова

Город/район _____________________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Название организации (по уставу) ________________________________________

Должность (по штатному расписанию) ______________________________________

Выписка из трудовой книжки ______________________________________________

Общий трудовой и  педагогический стаж  (полных  лет на момент  заполнения

анкеты) _________________________________________________________________

Стаж   работы   в   данной должности   (полных   лет на момент заполнения

анкеты) _________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Наличие ученой степени, звания __________________________________________

Дополнительное образование ______________________________________________

Контактная информация ___________________________________________________

Дополнительные сведения, факты, достойные упоминания ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

настоящим во  исполнение  требований  Федерального закона "О персональных

данных"  даю  свое  письменное   согласие  организаторам   конкурса    на

присуждение   премий   имени народного   учителя   Российской   Федерации

А.Ф. Иванова на обработку моих персональных данных.

     Я уведомлен и  понимаю,   что  под   обработкой  персональных данных

подразумеваются сбор,   систематизация,   накопление, хранение, уточнение

(обновление,   изменение),  использование,   распространение (в том числе

передача),   обезличивание,   блокирование,   уничтожение и  любые другие

действия (операции) с моими персональными данными.

     Также под  персональными  данными  подразумевается любая информация,

имеющая ко мне отношение как к субъекту персональных данных,  в том числе

фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место   рождения,   домашний   адрес,

образование,   номер телефона,  адрес электронной почты  и   любая другая

информация,   указанная мною  в представленных на  конкурс на присуждение

премий   имени  народного  учителя   Российской    Федерации А.Ф. Иванова

материалах.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку   персональных  данных  мне

известен.

____________________ _________________________

      (дата)                 (подпись)"