Приложение 3. Форма заявления сообщения заявителя

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
под объектами недвижимого имущества
в муниципальном образовании
муниципальном районе "Боровский район"

                        ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ СООБЩЕНИЯ

                                                      Главе администрации

                                               муниципального образования

                                                    муниципального района

                                                        "Боровский район"

                                   от __________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                   зарегистрированного по адресу: ______,

                                   тел.: ________________________________

                          СООБЩЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, _______ серия ____ N _____ выдан "___"

___________ _____ г. ________________________________________ (кем выдан)

Документ,         подтверждающий           полномочия           законного

представителя ___________________________________________________________

             (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                                      полномочия)

сообщаю, что на земельном участке с кадастровым номером _________________

площадью _____________ кв. м, расположенном по адресу: _________________,

находятся следующие объекты недвижимого имущества:

Наименование объекта (здания, сооружения) _______________________________

Кадастровый/условный номер ______________________________________________

Площадь объекта, кв. м. _________________________________________________

Адресный ориентир _______________________________________________________

На         земельном      участке      отсутствуют     иные       объекты

недвижимости ____________________________________________________________

Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю __________________

"___" ___________ 201_ г. __________________________________________ дата

подпись Ф.И.О. ___________

Заявление принял(а) _____________________________________________________

                                (подпись Ф.И.О. специалиста)