Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
министерства спорта
Калужской области
от 11 апреля 2017 г. N 122

Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения и предоставления
ежемесячной денежной выплаты
заслуженным тренерам, имеющим
почетные спортивные звания
"Заслуженный тренер СССР",
"Заслуженный тренер РСФСР"
или "Заслуженный тренер России"

                                                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                      В министерство спорта Калужской области

                      от ________________________________________________

                      проживающего(-ей) по адресу: ______________________

                      ___________________________________________________

                      номер телефона ____________________________________

                      паспорт __________________________________________,

                      кем выдан _________________________________________

                      __________________________________________________,

                      дата выдачи________________________________________

                      ИНН _______________________________________________

                      СНИЛС _____________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную денежную выплату в соответствии с

Законом  Калужской области от 27.06.2014 N 590-ОЗ "О дополнительных мерах

социальной    поддержки  тренерам,  имеющим  почетные  спортивные  звания

"Заслуженный  тренер  СССР",  "Заслуженный тренер РСФСР" или "Заслуженный

тренер России".

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     - копию паспорта;

     -  копию документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства,

либо   по  месту  пребывания  на  территории  Калужской  области  (нужное

подчеркнуть).

     -   копию  удостоверения  "Заслуженный  тренер  СССР",  "Заслуженный

тренер РСФСР" или "Заслуженный тренер России" (нужное подчеркнуть);

     -  копию  пенсионного  удостоверения  или справки (сведения) о факте

назначения,  размере  и  сроке  установления  пенсии,  выданной  органами

Пенсионного фонда Российской Федерации (нужное подчеркнуть);

     -    копию  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования Российской Федерации (СНИЛС);

     - копию ИНН;

     -    копию    трудовой    книжки,    трудового   договора,  приказа,

подтверждающего место работы по совместительству (нужное подчеркнуть);

     - согласие на обработку персональных данных.

     Денежную выплату прошу перечислять мне на лицевой счет N ___________

________________________________________________________________________,

           (номер лицевого счета, должен содержать 20 цифр)

открытый ________________________________________________________________

                    (наименование отделения банка: название банка,

                       расчетный счет банка, к/с, ИНН, БИК

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     С  порядком  о  назначении  и  предоставлении  ежемесячной  денежной

выплаты ознакомлен(-а).

     Предупрежден(-а)    об    ответственности    за  представление  мною

недостоверной информации.

     В  случае  любых  изменений  в  документах,  указанных  в  настоящем

заявлении,  а  также в случае моего выезда на постоянное место жительства

за  пределы  Калужской  области  обязуюсь  в  течении десяти рабочих дней

сообщить об этом в министерство спорта Калужской области.

"____" _____________ 20__ года _________________(_______________)

                                   (подпись)

Документы приняты "___" __________ 20__ года ____________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)