Приложение N 2. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование схемы движения транспорта и пешеходов
на период проведения работ на проезжей части
в муниципальном районе "Барятинский район"

                                Руководителю Управы муниципального района

                                                      "Барятинский район"

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                              (Ф.И.О., паспортные данные физического лица

                                или полное наименование организации - для

                              юридических лиц/их законных представителей)

                                проживающего (ей) по адресу): ___________

                                _________________________________________

                                Паспорт: серия _________ N ______________

                                выдан ___________________________________

                                        (дата выдачи и название органа,

                                              выдавшего документ)

                                контактный телефон: _____________________

                       Даю согласие на обработку моих персональных данных

                       ______________________________ (_________________)

                               Заявление.

Прошу   выдать   заключение   на   соответствие   проектной  документации

действующим строительным нормам и правилам, государственным стандартам

_________________________________________________________________________

              (полное наименование проектируемого объекта)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (населенный пункт, улица, N участка)

При этом сообщаю: право на пользование землей закреплено ________________

_________________________________________________________________________

  (свидетельство на право пользования землей, договор аренды земельного

                                участка)

проектная документация на строительство разработана _____________________

_________________________________________________________________________

       (наименование проектной организации и банковские реквизиты)

имеющей     лицензию   на   право     выполнения    проектных      работ,

выданную ________________________________________________________________

              (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию)

N ____________ от "___" __________ 20___ года согласована в установленном

порядке с заинтересованными организациями;

положительное заключение Государственной экспертизы получено за N ____ от

"_______" _______ 20___ г.;

Основные показатели объекта: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заказчик

(застройщик) ____________________________________________________________

                  (должность, подпись, расшифровка подписи, печать)

М.П.

"_____" _______ 20___ г.