Приложение N 2. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление заключения о соответствии проектной документации
сводному плану подземных коммуникаций и сооружений
в муниципальном районе "Барятинский район"

                                                      Руководителю Управы

                                муниципального района "Барятинский район"

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                              (Ф.И.О., паспортные данные физического лица

                               или полное наименование организации - для

                              юридических лиц/их законных представителей)

                                проживающего (ей) по адресу): ___________

                                _________________________________________

                                Паспорт: серия _________ N ______________

                                выдан ___________________________________

                                        (дата выдачи и название органа,

                                             выдавшего документ)

                                контактный телефон: _____________________

                       Даю согласие на обработку моих персональных данных

                       ________________________ (_______________________)

                               Заявление.

Прошу   выдать   заключение   на   соответствие   проектной  документации

действующим строительным нормам и правилам, государственным стандартам

_________________________________________________________________________

              (полное наименование проектируемого объекта)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (населенный пункт, улица, N участка)

При этом сообщаю:право на пользование землей закреплено _________________

_________________________________________________________________________

  (свидетельство на право пользования землей, договор аренды земельного

                                участка)

проектная документация на строительство разработана _____________________

_________________________________________________________________________

       (наименование проектной организации и банковские реквизиты)

имеющей    лицензию    на     право    выполнения     проектных    работ,

выданную ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию)

N _________ от "___" ______________ 20__ года согласована в установленном

порядке с заинтересованными организациями;

положительное заключение Государственной экспертизы получено за N ____ от

"___" __________ 20_ г.;

Основные показатели объекта: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заказчик

(застройщик) ____________________________________________________________

                  (должность, подпись, расшифровка подписи, печать)

МП.

"____" _________ 20_ г.