Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации на полноценное питание детям второго и третьего года жизни

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
компенсации на полноценное питание
детям второго и третьего года жизни"

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                          (наименование органа местного

                                                самоуправления)

                    ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ от __________

       о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации на

        полноценное питание детям второго и третьего года жизни

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную компенсацию в соответствии с

Законом Калужской области от 24 декабря 2015 года N 40-ОЗ "Об обеспечении

полноценным питанием детей второго и третьего года жизни".

     Для   назначения   ежемесячной  денежной   компенсации   представляю

следующие документы:

N п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

     Сообщаю   сведения  о  доходах   членов   моей  семьи  за   период с

___________________ по _________________:

Вид дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход
Пенсия
Суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного здоровью
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты

     в        сумме        _____________       руб.,    удерживаемые    в

пользу ________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Даю  свое согласие органу местного самоуправления, расположенному по

адресу:   249010 г. Боровск   ул. Советская  д. 5,  на  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение)  моих персональных данных с целью определения положенных мне

мер  социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную

мной  кредитную  организацию  или  отделение  связи.  Срок обработки моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получения мер

социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Мне  известно  о  необходимости  ежегодного  представления справок о

доходах членов моей семьи для выплаты ежемесячной денежной компенсации.

     Обязуюсь  сообщить в орган местного самоуправления в 14-дневный срок

о    наступлении   обстоятельств,  влекущих  утрату  права  на  получение

ежемесячной денежной компенсации, в том числе:

     - зачисление ребенка в дошкольную образовательную организацию;

     - помещение детей на полное государственное обеспечение;

     -  об  изменении  состава и дохода семьи, дающего право на получение

ежемесячной денежной компенсации;

     - выезд на постоянное место жительства за пределы Калужской области.

     Прошу     перечислять     ежемесячную      денежную      компенсацию

_________________________________________________________________________

 (номер счета в кредитной организации либо через предприятия федеральной

                             почтовой связи)

"______" ____________ 201__ года                    _____________________

                                                     (подпись заявителя)