Приложение 5. Заявление о предоставлении места для захоронения и разрешении на погребение умершего(ей)

Приложение 5
к постановлению Городской Управы
города Калуги
от 15.05.2017 N 166-п

                                ФОРМА

             заявления о предоставлении места для захоронения

                  и разрешении на погребение умершего(ей)

                               Первому заместителю Городского Головы -

                               начальнику управления городского хозяйства

                               города Калуги от _________________________

                               __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                     (степень родства с умершим)

                               адрес ____________________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                              Заявление

            о предоставлении места для захоронения и разрешении

                     на погребение умершего(ей)

     Прошу  предоставить   место для  захоронения  и выдать разрешение на

погребение гражданина(ки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

на кладбище _____________________

участок _________________________

последнее место прописки умершего _______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (город, улица, дом, квартира)

Умершего(ей) "__"_________________ 20__ года. Место для захоронения прошу

предоставить на кладбище:________________________________________________

                                           (наименование)

Вид погребения умершего: тело в гробу / урна с прахом.

Дата:__________________ Подпись:__________/_____________/

                                           (расшифровка)

     Резолюция  сотрудника уполномоченного органа Городской Управы города

Калуги  на  организацию  оказания ритуальных услуг населению и содержание

мест захоронений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата:________________                               Подпись:_____________