Приложение N 2. Форма заявления о согласовании схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения работ на проезжей части

Приложение N 2
к административному регламенту
"Согласование схемы движения транспорта
и пешеходов на период проведения работ на
проезжей части" на территории МО ГП
"Город Малоярославец"

                           Форма заявления

                о предоставлении муниципальной услуги

                               Главе (главе администрации)

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                 (для физических лиц: Ф.И.О., паспортные

                                                данные)

                               __________________________________________

                                   (почтовый индекс, адрес проживания)

                               __________________________________________

                                  (для юридических лиц: наименование,

                               __________________________________________

                                   (организационно-правовая форма,

                               __________________________________________

                                           ОГРН, ИНН, КПП,

                               __________________________________________

                                         (место нахождения)

                               Тел. _____________________________________

                               E-mail ___________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласовании схемы движения транспорта и пешеходов на период проведения

                     работ на проезжей части

     Прошу  согласовать  схему  движения транспорта и пешеходов на период

проведения работ на проезжей части

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес (описание местоположения) участка, на котором намечено проведение

                                работ)

     Срок проведения работ : ____________________________________________

     Проект  схемы  движения  транспорта и пешеходов на период проведения

работ на проезжей части прилагается на ___ листе(ах).

Заявитель:_____________________        __________________________________

              (подпись)                (фамилия, имя, отчество полностью)