Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на перемещение отходов строительства,
сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов"
в МР "Хвастовичский район"

  Штамп организации                В администрацию ______________________

(для юридических лиц)              ______________________________________

                                       (наименование муниципального

                                                образования)

                                   ______________________________________

                                         (наименование заявителя)

                                   ______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество - для физического

                                                   лица,

                                   ______________________________________

                                    полное наименование, местонахождение,

                                   ______________________________________

                                     реквизиты, фамилия, имя, отчество,

                                   ______________________________________

                                        должность - руководителя для

                                             юридического лица),

                                   ______________________________________

                                      почтовый индекс и адрес, телефон

                                   ______________________________________

                                Заявление

 о предоставлении разрешения на перемещение отходов строительства, сноса

               зданий и сооружений, в том числе грунтов

     Прошу предоставить разрешение на перемещение отходов (строительства,

                                                           ______________

сноса зданий и сооружений, грунтов) (ненужное зачеркнуть)

__________________________________

     Адрес места проведения работ: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (место проведения работ)

     Срок выполнения работ с __________ по _______________.

     Место размещения и утилизации отходов: _____________________________

     Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

     (нужное отметить в квадрате)

/-\

| |  Выдать при личном обращении

\-/

/-\

| |  Направить посредством почтового отправления по адресу: _____________

\-/

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

Заявитель ___________________________________   _________________________

               (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

                                         Дата "___" _____________ 20__ г.