Приложение 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче градостроительного плана земельного участка
в муниципальном образовании "Город Калуга"

                                 Заместителю Городского Головы -

                                 начальнику управления архитектуры,

                                 градостроительства и земельных отношений

                                 города Калуги

                                 от ____________________________________,

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 ________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность, _____________ серия ________ N _______

выдан "_____" _________ ________ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

________________________________________________________________________,

в соответствии с  Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция

от 25.07.2011) "О  персональных данных"  выражаю   согласие    управлению

архитектуры, градостроительства  и  земельных  отношений  города  Калуги,

расположенному по адресу: г. Калуга, ул. Московская, д. 188, на обработку

представленных персональных данных:  фамилии,  имени,  отчества,  адреса,

данных документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

с   использованием   средств   автоматизации  или без использования таких

средств с персональными данными,  включая сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я согласен(а) с тем,   что   персональные   данные будут ограниченно

доступны  руководителям  и    специалистам    управления     архитектуры,

градостроительства и  земельных  отношений  города Калуги исключительно в

целях  обработки   персональных   данных   с соблюдением законодательства

Российской Федерации.

     Я информирован(а) о том, что настоящее согласие действует в  течение

установленного законодательством срока хранения моих  персональных данных

и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_______" ___________ 20___ г. _________________ ________________________

  дата                             подпись               Ф.И.О.

Согласие принял(а) "______" ________ 20___ г. ________ __________________

                     Дата                     Подпись  Ф.И.О. специалиста