Приложение N 2. Разрешение на производство земляных работ (ордер)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешения на производство
земляных работ (ордера)"

            Разрешение на производство земляных работ (ордер)

Отдел строительства, дорожного хозяйства и средств сообщения администрации МР "Сухиничский район"	Разрешение N ____ от __ _______ 20__ г.
	на производство земляных работ на территории муниципального образования __________________

Выдано организации на производство работ

_________________________________________________________________________

Ответственный за производство работ _____________________________________

Адрес производства работ ________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

в соответствии с проектом, согласованным с городскими службами.

При производстве работ __________________________________________________

1. Все работы, связанные с прокладкой,  переустройством инженерных сетей,

производить  в  строгом   соответствии   с  Правилами  благоустройства  и

озеленения территорий городского (сельского) поселений.

До начала работ вызвать на место разрытия представителей от  организаций,

имеющих на балансе подземные коммуникации.

     При производстве работ на проезжей части, тротуаре -согласовать:

Глава администрации

городского (сельского)

поселения

_________________________________________________

Сухиничский участок филиала

ОАО "Газпром

газораспределение Калуга"

в г. Козельске __________________________________________________________

Сухиничский ЛТЦ

"Сухиничский МЦТЭТ" ПАО

"Ростелеком" ____________________________________________________________

Сухиничский РЭС

филиала "Калугаэнерго" ПО "Кировские

Электрические

сети" ___________________________________________________________________

Филиал "Сухиничский"

ГП

"Калугаоблводоканал" ____________________________________________________

Архитектор администрации МР "Сухиничский

район" __________________________________________________________________

Иные заинтересованные организации _______________________________________

2. Особые отметки. Обеспечить  безопасное   движение   автотранспорта   и

пешеходов

_________________________________________________________________________

3. Начало работ с ____________________________________________________ г.

Окончание работ ______________________________________________________ г.

с восстановлением места разрытия в первоначальном виде.

4. При производстве работ с нарушением асфальтового покрытия обратную

засыпку проводить песком на всю глубину траншеи _______, щебнем _____ см,

асфальтом _____ см.

5. Разрытие под асфальтирование: принял _________ 20___ г.

Подпись ________________ фамилия, имя, отчество _________________________

6. Восстановленное место разрытия в первоначальном виде принял ___ 20_ г.

Подпись ________________ фамилия, имя, отчество _________________________

Подпись ________________ фамилия, имя, отчество _________________________

7. В случае нарушения сроков производства работ, указанных  в  разрешении

на производство земляных работ (ордер), к организациям-нарушителям  будут

применены меры согласно действующему законодательству.

8. Настоящее разрешение на производство  земляных работ  (ордер) и проект

иметь   при  себе   на   месте  производства   работ   для   предъявления

инспектирующей организации.

9. По окончании работ разрешение на  производство  земляных работ (ордер)

вернуть в орган, выдавший данное разрешение.

10. Наименование и адрес организации подрядчика

_________________________________________________________________________

11. Фамилия,   имя,   отчество,  должность ответственного за производство

работ

_________________________________________________________________________

Подпись ответственного за производство работ.

______________________________________

М.П. _______________ ____________________________________________________

     должность лица,   подпись расшифровка подписи выдавшего разрешение

Примечание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              Линия отреза

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Корешок ордера N ___ на право производство земляных работ, от ___________

Выданного

(кому ___________________________________________________________________

Срок работ с _______________________ по ______________________________ г.

Место работ

_________________________________________________________________________

Вид работ

_________________________________________________________________________

Ф.,И.,О., должность получившего ордер

_________________________________________________________________________

Подпись ответственного за производство работ ____________________________

Дата получения ___________________ 20___ г.