Приложение N 1. Заявление о подготовке и выдаче разрешения на производство земляных работ (ордера)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешения на производство
земляных работ (ордера)"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о подготовке и выдаче разрешения на производство земляных работ (ордера)

                                                   Главе администрации МР

                                                      "Сухиничский район"

                                                   ______________________

                                     от кого: ___________________________

                                               (ФИО физ. лица (паспортные

                                           данные, прописка) наименование

                                                      юридического

                                     ____________________________________

                                  лица (индивидуального предпринимателя),

                                     ____________________________________

                                          планирующего осуществлять

                                                строительство

                                     ____________________________________

                                              или реконструкцию;

                                     ____________________________________

                                      ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                     ____________________________________

                                             Ф.И.О. руководителя;

                                                   телефон;

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать ордер на производство земляных работ на  строительство,

реконструкцию, капитальный ремонт,  текущий ремонт  объектов капитального

строительства, инженерных сетей (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

расположенного на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

                    (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

С ________________ по ___________________________________________________

Дата начала и окончания работ

Для получения  муниципальной  услуги  даю   согласие  на  обработку  моих

персональных данных в связи с рассмотрением моего заявления.

     __________________   ____________________   ________________________

       (должность)            (подпись)                  (Ф.И.О.)

     "___" ____________ 20_ г.

     М.П.