Приложение N 5. Социальный паспорт семьи

Приложение N 5
к порядку
формирования и ведения базы данных
отдела социальной защиты населения
Управы муниципального района
"Барятинский район" о несовершеннолетних
и их семьях, находящихся в
социально опасном положении

                       СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ СЕМЬИ

_________________________________________________________________________

                          (фамилия семьи)

Дата постановки на учет____________, основание постановки________________

________________________________________________________________________.

Дата снятия с учета__________________________.

                          Сведения о семье

Мать (мачеха)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Адрес проживания, тел. __________________________________________________

Место работы, тел. ______________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Состоит в официальном браке (разводе) с _________________________________

Состоит ли на учете в центре занятости населения_________________________

Родительские права (полные, ограничение, лишение)________________________

Наличие судимости _______________________________________________________

Отец (отчим)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Адрес проживания, тел. __________________________________________________

Место работы, тел. ______________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Состоит в официальном браке (разводе) с _________________________________

Состоит ли на учете в центре занятости___________________________________

Родительские права (полные, ограничение, лишение)________________________

Наличие судимости _______________________________________________________

                        Сведения о детях

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место учебы (работы)	Адрес проживания
1	2	3	4	5

                  Сведения о других членах семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место учебы (работы)	Адрес проживания
1	2	3	4	5

По    функциональной     полноте:    полная; неполная отцовская; неполная

материнская.

По   наличию     детей:     семья с 1 - 2 ребёнком; с ребёнком инвалидом;

многодетная; с приёмным (опекаемым) ребенком; дети от разных браков.

Досуг детей______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика семьи_____________________________________________________

                          (материальное положение, взаимоотношения

_________________________________________________________________________

    между членами семьи, степень отрицательного воздействия на детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Условия проживания

Вид жилья: квартира в многоквартирном доме; частный дом.

Характеристика жилья: площадь: _______ кв. м, количество жилых комнат ___

____, количество проживающих ______(чел.), из них детей________(чел.).

Жилищно-бытовые условия__________________________________________________

                      (состояние жилого помещения (водопровод, отопление,

_________________________________________________________________________

      электроэнергия, ветхое жилье), наличие мебели, бытовой техники)

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиенические условия семьи____________________________________

                                      (хорошие, удовлетворительные, семья

                                              не обеспечивает

_________________________________________________________________________

   условия по объективным причинам (указать их), семья не обеспечивает

                           условия из-за

_________________________________________________________________________

     аморального, безответственного поведения родителей (пьянство,

                   неряшливость, пренебрежение

_________________________________________________________________________

                  родительскими обязанностями и пр.))

Характеристика условий проживания ребенка________________________________

                                           (наличие отдельного места для

                                                  сна и занятий,

_________________________________________________________________________

  наличие игрушек, книг и пр. в соответствии с возрастом ребенка и т.д.)

Социально-экономическое положение семьи__________________________________

                                         (источники доходов (заработная

                                                плата, пособия,

_________________________________________________________________________

   пенсия, алименты, иные источники), их размер (со слов представителя

                         семьи), материальный

_________________________________________________________________________

     уровень (высокий, средний, низкий, нет средств к существованию))

                 Социальная характеристика семьи

Образ жизни и психологический климат семьи_______________________________

                                              (здоровый образ жизни,

                                                кризисная семья

_________________________________________________________________________

(проблемы детско-родительских отношений, проблемы супружеских отношений,

                               проблемы

_________________________________________________________________________

    межличностного общения и т.д.), социально неблагополучная семья

                   (алкоголизм одного или нескольких

_________________________________________________________________________

  членов семьи; употребление наркотических или токсических веществ; с

                   различными формами насилия;

_________________________________________________________________________

  семья с безнадзорными детьми; с нарушением правовых норм и законов

                        несовершеннолетними;

_________________________________________________________________________

 с нарушением правовых норм и законов совершеннолетними членами семьи и

                              т.д.))

Здоровье родителей ______________________________________________________

                       (один или оба родителя практически здоровы,

                                ослабленное здоровье,

_________________________________________________________________________

       имеют хронические заболевания, инвалидность, пенсионеры)

Характеристика  здоровья детей (с письменного согласия гражданина или его

законного представителя)_________________________________________________

                          (ребенок или дети практически здоровы, имеют

                                  ослабленное здоровье,

_________________________________________________________________________

 хронические заболевания, инвалидность, отставания в умственном развитии,

_________________________________________________________________________

  нервно-психические заболевания, наличие социальных отклонений у детей

                       (уход из дома, употребление

_________________________________________________________________________

         наркотиков, алкоголя, токсичных веществ, правонарушения))

Характеристика занятости несовершеннолетних______________________________

                                        (посещение дошкольной организации

_________________________________________________________________________

 (ребенок посещает дошкольную образовательную организацию (далее - ДОО),

                         воспитывается дома

_________________________________________________________________________

 неработающей мамой, бабушкой, воспитывается дома няней, находится дома

                     без присмотра и нуждается в

_________________________________________________________________________

  ДОО), место учебы ребенка (образовательная школа, среднее специальное

                     заведение, высшее учебное

_________________________________________________________________________

      заведение, не обучается), внешкольные занятия (посещение

                      музыкальной школы,

_________________________________________________________________________

   посещение кружка, секции и т.д., незанятость во внеурочное время))

Наличие факторов социального риска: _____________________________________

                                    (социально-демографический (неполная,

                                            многодетная

_________________________________________________________________________

   семья, наличие мачехи, отчима, несовершеннолетнего родителя и т.д.),

                         социально-экономический

_________________________________________________________________________

  фактор (неудовлетворительные жилищные условия, низкий уровень доходов

                              и т.д.),

_________________________________________________________________________

    медико-социальный фактор (хронические заболевания, инвалидность,

              пренебрежение санитарно-гигиеническими

_________________________________________________________________________

 нормами и т.д.), социально-психологический и психолого-педагогический

                               фактор

_________________________________________________________________________

   (семьи с эмоционально-конфликтными отношениями супругов, родителей

_________________________________________________________________________

   и детей, педагогической несостоятельностью родителей и их низким

                     общеобразовательным

_________________________________________________________________________

        уровнем, деформированными ценностными ориентирами),

                  социально-криминогенный фактор

_________________________________________________________________________

   (алкоголизм, наркомания, аморальный и паразитический образ жизни,

                     проявление жестокости и

_________________________________________________________________________

             садизма, наличие судимости членов семьи)

Характер отношений в семье:

взаимоотношения между супругами _________________________________________

________________________________________________________________________;

взаимоотношения родителей с детьми ______________________________________

________________________________________________________________________;

взаимоотношения между детьми ____________________________________________

________________________________________________________________________.

 (атмосфера дружбы, взаимопонимания, эмоциональной близости; отношения

   ровные без эмоциональной близости; отношения в семье отчужденные,

 эмоционально холодные, напряженно конфликтные; эпизодически возникающие

    ссоры, скандалы; допускается жестокое обращение с детьми, другими

     членами семьи; систематические ссоры, скандалы, пьяные дебоши)

В каких органах и учреждениях семья (члены семьи) состоит на учете: _____

________________________________________________________________________.

Основные проблемы в семье _______________________________________________

                       (жилищные, материальные, психолого-педагогические

________________________________________________________________________.

                     проблемы, безработица и др.)

Определение вида социальной помощи, в которой нуждается семья ___________

________________________________________________________________________.

Выводы___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Специалист ОСЗН     ________________________    _________________________

                         (подпись)                     (Ф.И.О.)

Начальник ОСЗН      ________________________    _________________________

                         (подпись)                     (Ф.И.О.)

Дата заполнения "___" __________ 20__ г.

М.П.

Примечание. К Социальному паспорту семьи приобщаются:

            1. Документы,  содержащие    сведения,    свидетельствующие о

            необходимости    постановки несовершеннолетних и их родителей

            или иных законных   представителей на профилактический учет в

            ОСЗН и проведения с ними профилактической работы, в том числе

            информация    из    медицинских     организаций,   учреждений

            образования,    социального    обслуживания, других органов и

            учреждений.

            2. Постановление Комиссии  о постановке на   профилактический

            учет.

            3. План    межведомственной     индивидуальной      программы

            реабилитации с семьей несовершеннолетнего.

            4. Характеристики   с места   учебы, работы, места жительства

            (запрашиваются при     постановке на профилактический учет, в

            дальнейшем -    ежегодно     и при решении вопроса о снятии с

            профилактического учета).

            5. Акт    обследования   социально-бытовых      условий жизни

            несовершеннолетнего  и его семьи (составляется при постановке

            на профилактический   учет, в   дальнейшем - в соответствии с

            планом индивидуальной профилактической работы, но не реже чем

            раз в год).

            6. Копии направленных информаций в   Комиссию, органы опеки и

            попечительства,   медицинские      организации,    учреждения

            образования, другие организации и учреждения.

            7. Согласие на обработку персональных данных (приложение 7).

            8. Иные документы, характеризующие  несовершеннолетнего и его

            семью.