Приложение N 3. Акт обследования социально-бытовых условий жизни несовершеннолетнего и его семьи

Приложение N 3
к порядку
формирования и ведения базы данных
отдела социальной защиты населения
Управы муниципального района
"Барятинский район" о несовершеннолетних
и их семьях, находящихся в
социально опасном положении

                              АКТ

 обследования социально-бытовых условий жизни несовершеннолетнего и

                           его семьи

"		"		20		г.		с. Барятино

Мной,____________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

совместно с______________________________________________________________

               (представитель(и) органа(ов) и учреждения(ий) системы

                                  профилактики

_________________________________________________________________________

           безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних)

________________________________________________________________________,

в присутствии____________________________________________________________

                   (Ф.И.О., родственная связь, в присутствии которого

_________________________________________________________________________

                       проводилось обследование)

произведено     обследование      семейно-бытовых     условий       жизни

несовершеннолетнего(их)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающего(их) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (домашний адрес, телефон)

________________________________________________________________________.

Обследованием установлено, что семья состоит из_____человек:_____________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителей, иных законных представителей, год рождения, занятость,

                  состоят в браке (со слов))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные лица, проживающие в данном жилом помещении__________________________

                                                 (Ф.И.О., год рождения,

                                                     занятость)

_________________________________________________________________________

Общий заработок семьи:_______рублей на________________человек

На несовершеннолетнего выплачивается_____________________________________

                                         (пенсия, пособие, алименты)

Занимает жилую площадь___________________________________________________

                      (размер жилой площади, в коммунальной или отдельной

                            квартире, частном домовладении (со слов))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие условий для занятий и отдыха несовершеннолетнего(их)_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние      жилого      помещения,      в        котором проживает(ют)

несовершеннолетний(ие)

_________________________________________________________________________

      (при необходимости указать, требуется ли косметический или

                        капитальный ремонт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие продуктов питания, соответствующих возрасту, а     также сезонной

одежды для несовершеннолетнего(их)_______________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика родителей_________________________________________________

                          (занимаются ли они воспитанием детей, личное

                                     поведение родителей,

_________________________________________________________________________

  их образ жизни, наличие судимости и фактов совершения административных

                          правонарушений)

Взаимоотношения между членами семьи______________________________________

                                    (проблемы семьи, факторы социального

                                         неблагополучия, другое)

В связи с чем проводилось обследование___________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение_______________________________________________________________

             (выводы и предложения о целесообразности принятия мер

                          профилактического или

_________________________________________________________________________

  иного характера, в какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья):

                       социальной, правовой,

_________________________________________________________________________

              педагогической, психологической и др.)

Обследование провели:

___________________________                       _______________________

      (подпись)                                          (Ф.И.О.)

___________________________                       _______________________

      (подпись)                                          (Ф.И.О.)

___________________________                       _______________________

      (подпись)                                          (Ф.И.О.)

___________________________                       _______________________

      (подпись)                                          (Ф.И.О.)

М.П.