Приложение. Форма проекта развития общественной инфраструктуры муниципального образования, основанного на местных инициативах

Приложение
к Перечню
документов, прилагаемых к заявке
на получение иных межбюджетных трансфертов
на реализацию проектов развития общественной инфраструктуры
муниципальных образований, основанных на местных инициативах

Форма проекта развития общественной инфраструктуры муниципального образования, основанного на местных инициативах
1. Наименование проекта развития общественной инфраструктуры муниципального образования, основанного на местных инициативах (далее - проект):
(наименование проекта в соответствии с технической документацией)
2. Место реализации проекта:
2.1. Муниципальный район:
2.2. Поселение:
2.3. Населенный пункт*:
* в случае, если проект реализуется в нескольких населенных пунктах, указываются все населенные пункты
2.4. Численность населения поселения (человек):
2.5. Численность населения населенного пункта (человек)**:
** в случае, если проект реализуется в нескольких населенных пунктах, указывается численность населения каждого населенного пункта
3. Описание проекта:
3.1. Типология проекта:
(объекты культуры; объекты физической культуры и массового спорта; объекты, используемые для проведения общественных и культурно-массовых мероприятий; объекты, используемые для массового отдыха населения; игровые площадки; объекты благоустройства и озеленение населенных пунктов; объекты водоснабжения; учреждения библиотечного обслуживания населения; места захоронения)
3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:
(Описать суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, степень неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)
3.3. Мероприятия, осуществляемые в рамках реализации проекта:
1.
2.
3.
(описание необходимых подготовительных мероприятий, конкретных мероприятий в рамках реализации проекта, оборудования, необходимого для реализации проекта, и иных мероприятий, без которых проект не может считаться завершенным)
3.4. Ожидаемые результаты реализации проекта:
(как изменится ситуация в поселении после реализации проекта)
3.5. Техническая документации:
(проектно-сметная документация, прайс-листы)
4. Объем затрат на реализацию проекта
4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта (стоимость проекта):
N п/п	Виды источников							Сумма (рублей)
1	Средства бюджета поселения (не менее 5% от итоговой суммы проекта)
2	Средства бюджета муниципального района
3	Средства населения
4	Средства организаций и индивидуальных предпринимателей
5	Средства областного бюджета на софинансирование проекта
	Итого							0,00
4.2. Вклад в реализацию проекта в неденежной форме:						Население
						Организации и индивидуальные предприниматели
4.2.1. В форме безвозмездного выполнения работ (оказания услуг):
N П. П	Субъекты выполнения работ (оказания услуг)			Вид работ (услуг)			Сроки выполнения работ (оказания услуг)		Стоимость работ (услуг)
1	2			3			4
Население
Организации и индивидуальные предприниматели
4.2.2. В форме продукции, товаров, материалов и т.д.:
N П. П	Субъекты предоставления		Наименование продукции, товаров, материалов и т.д.		Единица измерения (кг, м и т.д.)	Количество	Цена за единицу (рублей)		Общая стоимость (рублей)
1	2		3		4	5	6		7
Население
Организации и индивидуальные предприниматели
4.2.3. В форме предоставления техники и оборудования:
N П. П	Субъекты предоставления		Наименование техники, оборудования			Количество нормо-часов	Цена за единицу (рублей)		Общая стоимость (рублей)
1	2		3			4			6
Население
Организации и индивидуальные предприниматели
5. Эффективность реализации проекта
5.1. Благополучатели проекта:
(группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненной проекта (например, дети, учащиеся школы, фермеры, молодежь, жители пожилого возраста, население, проживающее на определенной улице населенного пункта и т.д.)
Численность благополучателей проекта, которые непосредственно или косвенно получат пользу от реализации проекта:
-	непосредственно			человек
-	косвенно			человек
-	всего			человек
5.2. Число лиц, принявших участие в собрании граждан по отбору проекта:
						(согласно протоколу общего собрания)
5.3. Предварительная работа с населением по определению проблемы:
(опросные листы, предварительное обсуждение, анкетирование, подомовой обход и т.д.)
5.4. Мероприятия проекта, оказывающие положительное влияние на окружающую среду:
5.5. Мероприятия по обеспечению эксплуатации содержания объекта после реализации проекта:
(указать, как будет обеспечиваться дальнейшая эксплуатация объекта, кто будет ответственным за обеспечение сохранности объекта и т.д.)
6. Информирование населения о подготовке и реализации проекта:
Использование специальных информационных досок/стендов						да/нет
Наличие публикаций в газетах						да/нет
Информация по телевидению						да/нет
Информация в сети "Интернет"						да/нет
Иное (указать)
(к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.), подтверждающие фактическое использование средств массовой информации, или иных способов информирования населения при подготовке проекта)
7. Планируемый срок реализации проекта
						(дата)
8. Сведения об инициативной группе:
Руководитель инициативной группы:
						(ФИО полностью)
контактный телефон:
факс:
e-mail:
Состав инициативной группы:
(ФИО полностью)							(контактный телефон)
(ФИО полностью)							(контактный телефон)
(ФИО полностью)							(контактный телефон)
9. Дополнительная информация и комментарии:
Проект поддержан населением на собрании граждан
Дата проведения:
Глава администрации поселения:						Глава поселения:
(подпись) (Ф.И.О. полностью)						(подпись) (Ф.И.О. полностью)
Почтовый адрес администрации поселения
Дата:					" "				года