Приложение 3. Личное заявление кандидата о согласии на обработку его персональных данных

Приложение 3
к Положению
о Доске почета

           ЛИЧНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ КАНДИДАТА О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ

                         ЕГО ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                           В Собрание Представителей городского поселения

                                                      "Поселок Воротынск"

                                    (В администрацию городского поселения

                                                     "Поселок Воротынск")

                                                            от гражданина

                           ______________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                           зарегистрированного по адресу:

                           _____________________________________________,

                             (адрес регистрации указывается с почтовым

                                             индексом)

                           паспорт: серия _______________ N _____________

                           выдан ________________________________________

                                   (дата выдачи и наименование органа,

                                           выдавшего документ)

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с Федеральным  законом   от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  в целях реализации Положения о Доске Почета

даю   согласие  Собранию  Представителей  городского  поселения  "Поселок

Воротынск"    (администрации  городского  поселения  "Поселок  Воротынск"

Бабынинского   района  Калужской  области), расположенной(ого) по адресу:

Калужская      область,    Бабынинский    район,    п. Воротынск    улица

Железнодорожная,    дом    8,  на  обработку  представленных  в  Собрание

Представителей  городского  поселения "Поселок Воротынск (в администрацию

городского  поселения  "Поселок  Воротынск")  моих персональных данных, а

именно:  фамилия,  имя,  отчество; дата рождения; должность, место работы

(род  занятий);  общий  стаж работы; стаж работы в отрасли; стаж работы в

организации;    ученая    степень,    звание;    сведения  о  награждении

государственными,    ведомственными,    муниципальными   наградами,  даты

награждений;  сведения  о  трудовой  деятельности  (из  трудовой книжки);

характеристика  с  аргументированным  описанием  достижений и заслуг, без

использования    средств  автоматизации,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу).

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня принятия

решения  Собрания Представителей городского поселения "Поселок Воротынск"

(издания    постановления  администрации  городского  поселения  "Поселок

Воротынск") либо отзыва в письменной форме.

     ___________________     _________________________________

         (подпись)                 (расшифровка подписи)

     "__" _____________ 20__ г.