Приложение N 3. Заявление гражданина, желающего вступить в брак с несовершеннолетним

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак лицам, достигшим возраста
шестнадцати лет, но не достигшим
брачного возраста"

                              В отдел образования, молодежной политики

                              и охраны прав детства администрации

                              муниципального района "Перемышльский район"

                              от_________________________________________

                              ___________________________________________

                              проживающего(й) по адресу:_________________

                              ___________________________________________

                                 (указать адрес фактического проживания)

                              ___________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

паспорт: _____________ ___________________, выдан ______________________,

           (серия)          (номер)                  (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                       (кем выдан паспорт)

зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

фактически проживаю _____________________________________________________

                              (указать фактический адрес)

_________________________________________________________________________

прошу дать мне разрешение на вступление в брак с ________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающим(щей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

которая(ый)    достигла(г)    возраста шестнадцати лет, но не достигла(г)

брачного возраста.

     Для вступления в брак имеется уважительная причина: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________/______________________     "____" ___________ 20__ г.

     (подпись)          (фамилия)                      (дата)