Приложение N 3. Заявление о согласии на назначение общественным помощником

Приложение N 3
к Положению
"Об общественных помощниках депутатов
Городской Думы МО ГП "Город Малоярославец"

   /-----\                                                 Городской Думы

   |Фото |                                    МО ГП "Город Малоярославец"

   |3 x 4|

   \-----/                                    ___________________________

                                              от ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            О СОГЛАСИИ НА НАЗНАЧЕНИЕ ОБЩЕСТВЕННЫМ ПОМОЩНИКОМ

                      Уважаемый _______________!

В соответствии с Положением   "Об   общественных   помощниках   депутатов

Городской Думы МО ГП "Город Малоярославец",   принятым решением Городской

Думы МО ГП "Город Малоярославец" от ______________ N _________,  а  также

Уставом    муниципального    образования    городское  поселение   "Город

Малоярославец" и   регламентом Городской Думы МО ГП "Город Малоярославец"

даю согласие на назначение меня общественным помощником.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________.

     2. Число, месяц, год рождения _____________________________________.

     3. Адрес места фактического жительства _____________________________

________________________________________________________________________.

     4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

________________________________________________________________________.

     5. Серия, номер паспорта, кем и когда выдан ________________________

________________________________________________________________________.

     6. Образование ____________________________________________________.

     7. Место работы, занимаемая должность ______________________________

________________________________________________________________________.

     8. Телефон, адрес электронной почты ________________________________

________________________________________________________________________.

Даю свое  согласие   Городской   Думе   МО  ГП   "Город   Малоярославец",

расположенной     по   адресу:   Калужская   область,   г. Малоярославец,

ул. Калужская, 7 на   обработку   (сбор,    систематизацию,   накопление,

хранение,      уточнение   (обновление,    изменение),     использование,

распространение,    обезличивание,    блокировку   и   уничтожение   моих

персональных данных. Срок  обработки  моих персональных данных   истекает

одновременно с окончанием срока действия правоустанавливающих документов.

Данное   согласие может быть мной отозвано в любой момент по   соглашению

сторон.

Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положением ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных",права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

     Дата ______________                ________________ (личная подпись)