Приложение 3. Жалоба на нарушение требований административного регламента качества бюджетной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
"Организация отдыха учащихся
в каникулярное время
в лагерях дневного пребывания"

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)

От ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

                     Жалоба на нарушение требований

         административного регламента качества бюджетной услуги

Я, _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                            (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

                         (своего, или ФИО лица, которого представляет

                                          заявитель)

на нарушение административного регламента бюджетной услуги ______________

_________________________________________________________________________

допущенное ______________________________________________________________

            (наименование учреждения, допустившего нарушение регламента)

в части следующих требований:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (описание нарушения, в т.ч. участники,

                 место, дата и время фиксации нарушения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (описание нарушения, в т.ч. участники,

                 место, дата и время фиксации нарушения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (описание нарушения, в т.ч. участники,

                 место, дата и время фиксации нарушения)

До  момента  подачи   настоящей   жалобы  мною  (моим доверителем)   были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу _________ (да/нет)

обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу _______ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие

материалы:

1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу,   о   предпринятых

мерах по факту получения жалобы _________________________ (да/нет)

2. Официальное   письмо   учреждения,   оказывающего услугу,  об отказе в

удовлетворении требований заявителя _____________________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы,  подписанная  руководителем   учреждения,

оказывающего услугу _____________________________________ (да/нет)

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в "п. 1" - "3", прилагаю  к  жалобе

_______ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

паспорт серия _______ N ______________

выдан ___________________________________________________________________

дата выдачи __________________________

______________________________ подпись

контактный телефон ______________                   ________________ дата