Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на перемещение отходов строительства,
сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов
на территории городского поселения "Город Медынь"

                                                      Главе администрации

                                  муниципального района "Медынский район"

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                                 _______________________________________,

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 ________________________________________

                                 тел.: _________________________________,

                                Заявление

    о предоставлении разрешения на перемещение отходов строительства,

             сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов

     Прошу предоставить разрешение на перемещение отходов (строительства,

сноса зданий и сооружений, грунтов) (ненужное зачеркнуть)

Адрес места проведения работ: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (место проведения работ)

Срок выполнения работ с ___________ по ___________.

Место размещения и утилизации отходов: __________________________________

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу (отметить нужное):

/-\

| | выдать при личном обращении,

\-/

/-\

| | направить    посредством   почтового    отправления    по    адресу:

\-/

_________________________________________________________________________

Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, указанных  в

настоящем Заявлении,  сотрудниками  администрации  муниципального  района

"Медынский район"

"_______" _______________ г.                _____________________________

           (дата)                                     (подпись)

Я согласен (согласна)  на  предоставление  документов  самостоятельно,  в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

"_______" _______________ г.                _____________________________

           (дата)                                     (подпись)

К заявлению прилагаются (отметить нужное):

График производства работ

Правоустанавливающие    документы  на    земельный   участок   и   объект

недвижимости,  если  права  не  зарегистрированы в Едином государственном

реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Копия  договора  со  специализированной  организацией  на  размещение   и

утилизацию отходов

Копия  договора  с  транспортной  организацией  на   перемещение  отходов

(в случае, когда вывоз отходов осуществляется организацией)

Ситуационный план места проведения работ

Заключение    по      санитарно-экологическому    обследованию    грунта:

радиационное,    токсико-химическое,    бактериологическое    (в   случае

перемещения грунтов)

Документ, удостоверяющий личность заявителя.

Документ,  подтверждающий   полномочия   представителя  физического   или

юридического лица, действовать от его имени.

Выписка  из  Единого   государственного   реестра   юридических   лиц  (в

случае обращения юридического лица);

Выписка    из    Единого    государственного    реестра    индивидуальных

предпринимателей (в случае обращения индивидуального предпринимателя);

Разрешение на строительство (в случае перемещения грунтов).