Приложение N 1. Заявка на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)

Приложение N 1
к приказу
министерства конкурентной
политики Калужской области
от 19.06.2017 N 149м

                                                                  (форма)

                              Заявка 

        на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)

Общая информация

Способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя): ________________

Сведения о проведении совместных конкурса или аукциона: _________________

Наименование объекта закупки: ___________________________________________

Информация о заказчике

Организация заказчика:

Наименование: ___________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Ответственное должностное лицо заказчика:

ФИО: ____________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Электронная почта: ______________________________________________________

Информация   о контрактной службе, контрактном управляющем (ответственных

за заключение контракта):

ФИО: ____________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Электронная почта: ______________________________________________________

Номер позиции в плане-графике: __________________________________________

Идентификационный код закупки в позиции плана-графика:

_________________________________________________________________________

Дата публикации позиции в плане-графике: ________________________________

Начальная (максимальная) цена контракта (руб.): ________.

Метод определения начальной (максимальной) цены контракта: ______________

_________________________________________________________________________

Источник финансирования: ________________________________________________

Описание объекта закупки с   указанием   функциональных,     технических,

качественных и эксплуатационных (при необходимости) характеристик объекта

закупки: ________________________________________________________________

Требования к     гарантийному сроку товара, работы, услуги и (или) объему

предоставления  гарантий их качества, к гарантийному обслуживанию товара,

к расходам на эксплуатацию товара, к обязательности осуществления монтажа

и наладки    товара, к     обучению   лиц, осуществляющих использование и

обслуживание товара:_____________________________________________

Место доставки товара, выполнения работы или оказания услуги: ___________

Срок поставки товара или завершения работы либо график оказания услуг:

_____________________________

Критерии оценки заявок, их содержание и величины значимости:

_________________________________________________________________________

Размер     обеспечения заявки, с указанием реквизитов счетов для внесения

денежных средств:

Наименование кредитной организации: _____________________________________

Адрес кредитной организации: ____________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Размер обеспечения (руб.): ______________________________________________

Размер обеспечения (%): _________________________________________________

Размер обеспечения исполнения  контракта,   с указанием реквизитов счетов

для внесения денежных средств:

Наименование кредитной организации: _____________________________________

Адрес кредитной организации: ____________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Размер обеспечения (руб.): ______________________________________________

Размер обеспечения (%): _________________________________________________

Возможность заказчика изменить условия контракта: _______________________

Информация о возможности одностороннего отказа от исполнения контракта:

_________________________________________________________________________

Банковское сопровождение контракта ______________________________________

Спецификация:

Код классификатора	Наименование товаров, работ, услуг	Количество	Ед. измерения	Цена за единицу	Сумма

Преимущества:

Преимущества организациям инвалидов: ___________________________________.

Преимущества учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы:

____________________________________________________________________.

Преимущества субъектам малого предпринимательства, социально

ориентированным некоммерческим организациям ____________________________.

Условия,     запреты и   ограничения      допуска товаров, работ, услуг в

соответствии со статьей 14 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ:

_________________________________________________________________________

Требования к участникам закупки: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Файлы заявки (приложения к заявке):

     1)  документ,  подтверждающий  наличие  средств  на  оплату товаров,

работ,  услуг,  являющихся предметом контракта (за исключением заказчиков

Калужской    области,    финансирование    которых    осуществл