Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению
о порядке реализации правотворческой
инициативы граждан в муниципальном районе
"Ферзиковский район"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем правотворческую инициативу о внесении

на рассмотрение _________________________________________________________

                    (наименование органа местного самоуправления или

                        должностного лица местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

(форма проекта муниципального правового акта в соответствии со статьей 12

          Устава муниципального района "Ферзиковский район"),

и  согласны    на обработку персональных данных,   предоставленных  ниже,

в соответствии  с  Федеральным законом от 27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных" в органе местного самоуправления, должностным лицом

местного  самоуправления,  в  компетенцию которого входит принятие такого

муниципального  правового  акта,  на  срок  рассмотрения  правотворческой

инициативы.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Год рождения (в возрасте 18 лет на день внесения подписи в список инициативной группы (подписной лист) дополнительно - день и месяц рождения	Адрес места жительства	Сведения об определении лица уполномоченным представителем (*)	Подпись (**)	Дата внесения подписи (**)

Согласие   на  обработку   персональных  данных  может   быть    отозвано

субъектом  персональных  данных  на  основании его письменного заявления,

поданного  в  указанный  орган  местного  самоуправления или должностному

лицу местного самоуправления.

(*)   Графа   заполняется  лицом(ами),    определенным(и)    инициативной

группой    по    внесению    проекта    муниципального   правового  акта,

уполномоченным(и)     представителем(ями),    путем    внесения    записи

"уполномоченный представитель" напротив своей фамилии.

(**)  Графа заполняется гражданином,  поддерживающим   внесение   проекта

муниципального правового акта, собственноручно.