Приложение N 1. Заявление о выдаче справки о признании моей семьи малоимущей

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по выдаче справки о признании
семьи малоимущей

                          В отдел социальной защиты населения

                          администрации МР "Сухиничский район"

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                          паспорт, серия _________ N ____________________

                          кем выдан: ____________________________________

                          _______________________________________________

                          зарегистрирован () по месту жительства

                          (месту пребывания) по адресу:__________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          тел.:________________________________.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать  мне  справку  о  признании  моей  семьи  малоимущей,

подтверждающую    право    на  предоставление  отдельных  мер  социальной

поддержки _______________________________________________________.

     Сообщаю  сведения  о составе моей семьи, доходах и принадлежащем мне

(членам моей семьи) имуществе на праве собственности:

     1)  состав  семьи  и  доходы,  в  том  числе  проценты по банковским

вкладам за три месяца, предшествующих месяцу обращения: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ФИО члена семьи степень родства вид получаемого дохода сумма дохода за

                      три месяца (руб. коп.)

     2)  имущество,  принадлежащее  мне  и  членам  моей  семьи  на праве

собственности: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

вид   имущества адрес местонахождения принадлежность (Ф.И.О. собственника

имущества)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1 Копия паспорта

     2  Справка  о составе семьи с места жительства (места пребывания) по

состоянию на дату подачи заявления.

     3 Документ, подтверждающий право на льготы.

     4 Справка из образовательного учреждения.

     5  Справка  о  доходах  всех членов семьи за 3 последних календарных

месяца,  предшествующих месяцу подачи заявления, в том числе о доходах от

принадлежащего    на    праве  собственности  имущества  и  процентов  по

банковским вкладам.

     6    Копии  правоустанавливающих  документов,  подтверждающих  право

собственности на принадлежащее заявителю (его семье) имущество.

     7 Иные документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден  (а)  об ответственности за представление недостоверных

сведений и документов.

     Против   проверки  представленных  мною  сведений  и  документов  не

возражаю.

     Даю  согласие  на  обработку и передачу сообщенных мною персональных

данных  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных".  Данное  согласие действует на

период предоставления муниципальной услуги.

________________________           "______" _______________ 20__ г.

   (подпись заявителя)                  (дата подачи заявления)

Регистр. N_____     ________________________   __________________________

                    (дата приема заявления)      (подпись специалиста)

____________________________________