Приложение 2. Заявление о выдаче свидетельства о праве на меры социальной поддержки реабилитированных лиц (свидетельства о праве на меры социальной поддержки лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача свидетельств о праве на меры
социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими от политических репрессий"

                             Руководителю _______________________________

                                            (наименование уполномоченного

                             ____________________________________________

                                                                  органа)

                             от ________________________________________,

                                       (полностью фамилия, имя, отчество)

                             ___________________________________________,

                             ___________________________________________,

                                                    (дата и год рождения)

                             проживающего: ______________________________

                             ___________________________________________,

                             контактный телефон _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать мне свидетельство о праве на меры социальной поддержки

реабилитированных    лиц   (свидетельство  о  праве  на  меры  социальной

поддержки лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий).

     Представляю следующие документы:

     1. Паспорт: серия ___________ N _______, ___________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     2.  Документ  о признании гражданина реабилитированным лицом (лицом,

пострадавшим  от  политических  репрессий),  выданный органами Внутренних

дел,  органами  прокуратуры,  в  установленном  порядке  и подтверждающий

основания для получения свидетельства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(справка о реабилитации, справка о признании пострадавшим от политических

    репрессий, заключение о соответствии законодательству Российской

   Федерации документов о реабилитации или признании лиц пострадавшими

   от политических репрессий, выданных в государствах - бывших союзных

                           республиках СССР)

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     3. Пенсионное удостоверение.

     4. Фотографию размером 3x4 см.

Ксерокопии названных документов прилагаются.

     В  соответствии  с  требованиями  федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  целях  оформления  и  выдачи  мне

свидетельства  о праве на меры социальной поддержки реабилитированных лиц

(свидетельства  о  праве  на  меры  социальной  поддержки лиц, признанных

пострадавшими  от  политических репрессий) даю согласие отделу социальной

защиты   населения  Управы  муниципального  района  "Барятинский  район",

расположенному  по адресу: Калужская область, с. Барятино, ул. Советская,

д. 20, на обработку моих персональных данных, указанных в  представленных

мною документах. Согласие   даю  на   сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), а  также  на  обезличивание,

блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Данное   согласие  действует  на  период  оформления  и  выдачи  мне

свидетельства  о праве на меры социальной поддержки реабилитированных лиц

(свидетельства  о  праве  на  меры  социальной  поддержки лиц, признанных

пострадавшими    от    политических    репрессий),  а  в  части  хранения

персональных    данных    -   также  в  течение  пяти  лет  после  выдачи

свидетельства.  Данное  согласие  может  быть  мною  отозвано  письменным

заявлением.

_____________________________                         ___________________

          (дата)                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                     Решение о выдаче свидетельства

     Свидетельство о праве на меры социальной поддержки реабилитированных

лиц (свидетельство о  праве на меры социальной поддержки лиц,  признанных

пострадавшими от политических репрессий) выдано:

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

               (подпись уполномоченного должностного лица)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста