Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание материальной помощи гражданам,
находящимся в трудной жизненной ситуации,
проживающим на территории
Барятинского района"

                                     В Управу муниципального района

                                     "Барятинский район"

                             Согласие

                   на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  требованиями  федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я,_____________________________________,

проживающий по адресу: Калужская область. Барятинский район.____________,

_________________________________________________________________________

паспорт (серия, N)__________________, выданный "____"_______20_______года

________________________________________________________________________,

в целях      предоставления мне    материальной   помощи в соответствии с

Положением о  порядке оказания материальной помощи гражданам, находящимся

в трудной    жизненной   ситуации, проживающим на территории Барятинского

района,      даю    согласие    отделу социальной защиты населения Управы

муниципального      района "Барятинский район", расположенному по адресу:

249650, Калужская область, Барятинский район, с. Барятино, ул. Советская,

д. 20, на        обработку   (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение         (обновление, изменение), использование, распространение

(передачу),    обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных

данных,     указанных       в заявлении на оказание материальной помощи и

приложенных мною    документах с использованием средств автоматизации или

без использования таких средств.

     Данное  согласие  может  быть  мной отозвано письменным заявлением в

любой момент по соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями федерального закона

от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены".

"____"________20___ г.        ___________________ _______________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)