Приложение 2. Заявление о согласии на предоставление земельного участка из перечня земельных участков

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление земельных участков
для индивидуального жилищного строительства гражданам,
имеющим трех и более детей,
в муниципальном образовании "Тарусский район"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласии на предоставление земельного участка

                     из перечня земельных участков

Я, _____________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. заявителя)

________________________________ серия _________ N ___________ выдан ____

________________________________________________ "__" __________________,

                              (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: Калужская область, ___________________________

________________________________________________________________________,

порядковый N ______________________________ в перечне земельных участков,

опубликованном в газете "Калужская неделя" от "___" ________ N _________.

     Настоящим подтверждаю свое соответствие  требованиям,  установленным

Законом Калужской области  от 26.04.2012 N 275-ОЗ "О  случаях  и  порядке

бесплатного предоставления  в    Калужской области   земельных   участков

гражданам,  имеющим трех и более детей",   в том числе,  что ранее мне, а

также моему супругу (моей супруге)  земельные участки    в соответствии с

Законом   Калужской области от 26.04.2012 N 275-ОЗ "О  случаях и  порядке

бесплатного  предоставления в  Калужской   области   земельных   участков

гражданам,   имеющим трех и более детей"   или  Законом Калужской области

от  22.12.2004 N 3-ОЗ "О случаях   бесплатного предоставления   земельных

участков"

     не предоставлялись ________________________________________________.

                                     (подпись заявителя)

Указываю почтовый адрес, номер контактного телефона и  адрес  электронной

почты (последнее при наличии), по которым осуществляется связь со мною:

_________________________________________________________________________

                  (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

          (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Подпись заявителя _______________________________________________________

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление __________________________________

                                                   (подпись)

Дата и время приема заявления "__" _______ 20__ г. _____ час. ______ мин.