Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление градостроительного плана
земельного участка в виде отдельного
документа" на территории муниципального
района "Город Киров и Кировский район"

                    Главе Кировской районной

                    администрации (исполнительно-распорядительный орган)

                    муниципального района "Город Киров и Кировский район"

                    И.Н. Феденкову

                           от___________________________________________,

                                       (Ф.И.О. полностью)

                           зарегистрированного по адресу:________________

                           ______________________________________________

                           тел.__________________________________________

                           паспорт:______________________________________

                                      (серия, N, когда и кем выдан)

                           _____________________________________________,

                           действующего по доверенности от ______________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                             заявление

     Прошу выдать градостроительный план земельного участка:

     1.* Для земельного участка, расположенного по адресу:_______________

_________________________________________________________________________

     2.*  С  границами местонахождения земельного участка, установленными

в    соответствии    с   действующим  законодательством  и  внесенными  в

государственный кадастр недвижимости:

_________________________________________________________________________

        (указывается кадастровый номер земельного участка согласно

   кадастровой выписке о земельном участке (выписке из государственного

                       кадастра недвижимости)

     3.**    На    земельном  участке  расположены  объекты  капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

 (указывается вид объекта капитального строительства, кадастровый номер

                       объекта капитального

_________________________________________________________________________

  строительства, дата подготовки технического паспорта, наименование

      организации, осуществившей подготовку технического паспорта)

     4.**  Информация  о  действующих технических условиях на подключение

(технологическое    присоединение)    к    сетям   инженерно-технического

обеспечения:

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование поставляемого ресурса,

_________________________________________________________________________

  дата и номер технических условий, наименование организации, выдавшей

                         технические условия)

_________________________________________________________________________

     5. По собственной инициативе представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Подпись______________            Дата_____________________

_________________________________________________________________________

     *  Сведения,  позволяющие определить земельный участок, для которого

запрашивается градостроительный план земельного участка.

     ** Разделы, заполняемые при наличии соответствующих сведений.

                        ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

             субъекта на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

             (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, ______________серия ________ N _______

выдан "_____"_________ ________г.

_________________________________________________________________________

                         (кем выдан)

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция от

25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие отделу архитектуры и

градостроительства Кировской районной администрации,    расположенному по

адресу: г. Киров, ул. Пролетарская, 36, на обработку       представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества,   адрес, данные документа,

удостоверяющего личность ПАСПОРТ

для достижения следующих целей:

________________________________________________________________________.

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

     с  использованием  средств автоматизации или без использования таких

средств  с  персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что персональные данные будут ограниченно

доступны    руководителям    и    специалистам    отдела   архитектуры  и

градостроительства   Кировской  районной  администрации  исключительно  в

целях   обработки  персональных  данных  с  соблюдением  законодательства

Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_______"___________ 201__ г. _________________ _________________________

           дата                    подпись               Ф.И.О.

                         ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

  субъекта представителя персональных данных на обработку персональных

                             данных

     Я,_________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                           персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, ___________ серия ______ N ___________

выдан "___"_________ ___г.

_________________________________________________________________________

                           (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий (ая)_________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности или иного документа,

                          подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция от

25.07.2011) "О    персональных      данных" выражаю согласие на обработку

представленных персональных данных:      фамилии, имени, отчества, адрес,

данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) _______________________

                                                   (Ф.И.О., адрес сына,

                                                   дочери, подопечного,

                                                        доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                 орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные моего (ей) сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям  и  специалистам  отдела  архитектуры  и градостроительства

Кировской  районной  администрации,  расположенного  по адресу: г. Киров,

ул. Пролетарская,  д. 36,  исключительно  в  целях обработки персональных

данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего  (ей)  сына  (дочери, подопечного, доверителя) и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"________"___________ 201__ г.   _____________     ______________________

          дата                      подпись               Ф.И.О.