Приложение 4. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                       Руководителю______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

от_______________________________________________________________________

                       (Фамилия Имя Отчество)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________________

__________________________________, этаж_______, количество комнат_______

Номер телефона:__________________________________________________________

                              Заявление

 на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и

                            его доставки

     Прошу  предоставить  мне ежегодную денежную выплату для приобретения

топлива  и его доставки, и перечислять денежные средства на лицевой счет/

отделение связи: ________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)(наименование кредитной организации/отделения связи)

     Жилое  помещение  в  котором  я  зарегистрирован  (а) не оборудовано

централизованной  системой  отопления,  а  также  системами  газового или

электрического отопления __________________________.

                         (дата и подпись заявителя)

     Помещение в котором я зарегистрирован (а) оборудовано:

                   /-\

угольным котлом    | |

                   \-/

                   /-\

печью              | |   __________________________.

                   \-/   (дата и подпись заявителя)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я ______________________________________

_________, Паспорт серия______ N ___________, выданный "___" ____________

20 ____ года, в целях предоставления мне ежегодной денежной   выплаты для

приобретения топлива и его доставки даю согласие на обработку ___________

_______________________________________________ моих персональных данных,

    (наименование уполномоченного органа)

указанных в документах, представленных мною    в соответствии с пунктом 3

Положения о порядке и условиях  предоставления ежегодной денежной выплаты

для приобретения топлива и     его доставки, утверждённого постановлением

Правительства   Калужской    области от 28.10.2013 N 575. Согласие даю на

сбор, систематизацию,    накопление,     хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование и     предоставление в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи, а так же на обезличивание, блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

Данное       согласие  действует  на  период предоставления мне ежегодной

денежной выплаты

________________________________________________________________________,

             (наименование уполномоченного органа)

а в части хранения персональных    данных так же в течение пяти лет после

снятия меня с учёта. Данное  согласие может быть мною отозвано письменным

заявлением.

_____________________/ ________________ "______"_________________20____г.

 (подпись заявителя)     (фамилия)                 (дата)

______________________/________________ "______" ________________20____г.

 (подпись специалиста)   (фамилия)                 (дата)