Приложение 3.1. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных (образец заполнения)

Приложение 3.1.

                                                     (образец заполнения)

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                 от Иванова Ивана Ивановича

                                    _____________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 г. Балабаново, ул. ХХХХХ, д. ХХ, кв. ХХ

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

                                 ________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

  представителя субъекта персональных данных на обработку персональных

                                 данных

Я, Иванов Иван Иванович

   ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ХХХХ N ХХХХХХ

                                   _______       ____   _________________

выдан "ХХ" ХХ 20ХХ г. отделом УФМС России ХХХХХХ

       __ ___   __    ___________________________________________________

                                         (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая) на основании доверенности от ХХ.ХХ.20ХХ г. N 1-ХХХХ

                _________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности или иного документа,

                               подтверждающего полномочия)

в соответствии с  Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция

от 25.07.2011)  "О персональных данных"  выражаю  согласие  Администрации

(исполнительно-распорядительный    орган)  городского   поселения  "Город

Балабаново", расположенной по адресу: г. Балабаново, ул. 1 Мая, д. 9А, на

обработку предоставленных персональных данных: фамилии, имени,  отчества,

_________________________________________________________________________

моего/ей: сына, дочери, подопечного, доверителя (ненужное зачеркнуть)

Ивановой Анны Ивановны

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

Паспорт ХХ ХХ N ХХХХХХ от ХХ.ХХ.20ХХ г. выдан отделом УФМС России ХХХХХХ

_________________________________________________________________________

   (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место его

                                выдачи)

для достижения следующих целей:

ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей:  сына,  дочери,  подопечного, доверителя (ненужное зачеркнуть):

сбор,    запись,    систематизация,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына (дочери,

подопечного,   доверителя)  будут  ограничено  доступны  руководителям  и

специалистам    Администрации   (исполнительно-распорядительного  органа)

городского  поселения  "Город Балабаново" исключительно в целях обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"_____" ___________ 20___ г. _____________ ______________________________

          дата                  подпись                Ф.И.О.

Согласие принял(а) "____" _______ 20___ г. __________ ___________________

                           дата             подпись   Ф.И.О. специалиста