Приложение 2.1. Согласие субъекта на обработку персональных данных (образец заполнения)

Приложение 2.1.

                                                     (образец заполнения)

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 от Иванова Ивана Ивановича

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 г. Балабаново, ул. Лесная, д. ХХ, кв. ХХ

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

                                СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

Я, Иванов Иван Иванович

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ХХХХ N ХХХХХХ

                                   _______       ____   _________________

выдан "ХХ" ХХ.20ХХ г. отделом УФМС России ХХХХХХ

       __ ___   __   ____________________________________________________

                                         (кем выдан)

в    соответствии  с   Федеральным   законом   от    27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция   от  03.07.2016)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

Администрации     (исполнительно-распорядительный    орган)    городского

поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,

ул. 1  Мая,  д. 9А,  на  обработку  предоставленных  персональных данных:

фамилии, имени, отчества, Иванова Ивана Ивановича

                          _______________________________________________

для  достижения  следующих  целей:  получения   разрешения   на   ввод  в

эксплуатацию объекта капитального строительства

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

сбор,    запись,  систематизация