Приложение N 1.1. Заявление для предоставления муниципальной услуги (образец заполнения)

Приложение N 1.1.

                                                     (образец заполнения)

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                                  (ФИО)

                                 от Иванова Ивана Ивановича

                                    _____________________________________

                                         (Фамилия, Имя, Отчество)

                                 зарегистрированного(ой) по адресу:

                                 г. Балабаново, ул. Лесная, д. ХХ, кв. ХХ

                                 тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

                                 паспорт: серия ХХ ХХ N ХХХХХХ

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                      (серия, N, когда и кем выдан)

                                 действующего(ей) по доверенности от ____

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  подготовить  и  утвердить  градостроительный  план земельного

участка  площадью  1500 кв. м.  с  кадастровым номером 40:03:110110:1001,

находящегося    в    собственности    /   аренде  (ненужное  зачеркнуть),

расположенного    по  адресу  (имеющего  адресные  ориентиры):  Калужская

область,  Боровский  район,  г. Балабаново,  мкр.  Восточный,  ул. 50 лет

Октября, дом N 101.

               ___

_________________________________________________________________________

                          (ненужное зачеркнуть)

Прилагаются документы:

     1. Правоустанавливающие документы на земельный участок - ___________

_______________________________________________________________________*;

     3. Кадастровый паспорт (выписка) земельного участка*;

     4.    Правоустанавливающие    документы    на  объекты  капитального

строительства, существующие на данном земельном участке*;

     4.   Технические  или  кадастровые  паспорта  объектов  капитального

строительства существующих на данном земельном участке*;

     5.    Технические    условия    подключения   объектов  капитального

строительства  к  сетям  инженерно-технического  обеспечения (действующие

договоры)*;

     6.  Топографическая  съемка земельного участка (м. 1:500 или 1:1000)

на  бумажном  и  электронном  носителе(в  формате  DXF,  DWG)  в  системе

координат,  используемой для ведения ЕГРН, с нанесением границ земельного

участка  и  координат  поворотных точек; с обязательным отображением всех

сетей   инженерно-технического  обеспечения,  расположенных   в  границах

земельного участка и за его пределами на расстоянии не менее 25 м.

     7. Документ, удостоверяющий личность (для физических лиц);

     8. Доверенность;

     9. Согласие на обработку персональных данных.

"___" _______________ 20___ г. __________________ _______________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

Документы принял _________________________________________ ______________

                    (фамилия, имя, отчество, должность)      (подпись)

     Примечание:

     *    -    документы    предоставляются   по  собственной  инициативе

заявителя(ей).

     Для  юридических лиц заполняется на бланке организации, указываются:

наименование,    организационно-правовая    форма,    ИНН,   адрес  места

нахождения,  номер  телефона, фамилия, имя, отчество руководителя и лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.