Приложение N 6.1. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных (образец заполнения)

Приложение N 6.1.

                                                     (образец заполнения)

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                 от Иванова Ивана Ивановича

                                    _____________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 г. Балабаново, ул. ХХХХХ, д. ХХ, кв. ХХ

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

                                СОГЛАСИЕ

  представителя субъекта персональных данных на обработку персональных

                                 данных

     Я, Иванов Иван Иванович

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ХХХХ N ХХХХХХ

                                  ________       ____   _________________

выдан "ХХ" ХХ 20 ХХ г. отделом УФМС России ХХХХХХ

       __ ___   ___    __________________________________________________

                                          (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая) на основании доверенности от ХХ.ХХ.20ХХ г. N 1-ХХХХ

                _________________________________________________________

                     (реквизиты доверенности или иного документа,

                                подтверждающего полномочия)

в    соответствии  с  Федеральным     законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция   от  25.07.2011)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

Администрации     (исполнительно-распорядительный    орган)    городского

поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,

ул. 1  Мая,  д. 9А,  на  обработку  предоставленных  персональных данных:

фамилии, имени, отчества, _______________________________________________

моего/ей: сына, дочери, подопечного, доверителя (ненужное зачеркнуть) ___

Ивановой Анны Ивановны

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

Паспорт ХХ ХХ N ХХХХХХ от ХХ.ХХ.20ХХ г. выдан отделом УФМС России ХХХХХХ

_________________________________________________________________________

   (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место его

                                 выдачи)

для достижения следующих целей:

ввода в эксплуатацию объекта капита