Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 6.1. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных (образец заполнения)

Приложение N 6.1.

 

                                                     (образец заполнения)

 

                                 Руководителю Администрации
                                 (исполнительно-распорядительного органа)
                                 городского поселения "Город Балабаново"
                                 ________________________________________
                                 от Иванова Ивана Ивановича
                                    _____________________________________
                                            (Ф.И.О. полностью)
                                 зарегистрированного по адресу: _________
                                 г. Балабаново, ул. ХХХХХ, д. ХХ, кв. ХХ
                                 ________________________________________
                                 ________________________________________
                                 тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

 

                                СОГЛАСИЕ
  представителя субъекта персональных данных на обработку персональных
                                 данных

 

     Я, Иванов Иван Иванович
_________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ХХХХ N ХХХХХХ
                                  ________       ____   _________________
выдан "ХХ" ХХ 20 ХХ г. отделом УФМС России ХХХХХХ
       __ ___   ___    __________________________________________________
                                          (кем выдан)
________________________________________________________________________,
действующий(ая) на основании доверенности от ХХ.ХХ.20ХХ г. N 1-ХХХХ
                _________________________________________________________
                     (реквизиты доверенности или иного документа,
                                подтверждающего полномочия)
в    соответствии  с  Федеральным     законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ
(редакция   от  25.07.2011)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие
Администрации     (исполнительно-распорядительный    орган)    городского
поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,
ул. 1  Мая,  д. 9А,  на  обработку  предоставленных  персональных данных:
фамилии, имени, отчества, _______________________________________________
моего/ей: сына, дочери, подопечного, доверителя (ненужное зачеркнуть) ___
Ивановой Анны Ивановны
_________________________________________________________________________
             (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)
Паспорт ХХ ХХ N ХХХХХХ от ХХ.ХХ.20ХХ г. выдан отделом УФМС России ХХХХХХ
_________________________________________________________________________
   (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место его
                                 выдачи)
для достижения следующих целей:
ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства
_________________________________________________________________________
     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными
моего/ей:  сына,  дочери,  подопечного, доверителя (ненужное зачеркнуть):
сбор,    запись,    систематизация,    накопление,   хранение,  уточнение
(обновление,    изменение),    извлечение,    передача  (распространение,
представление, доступ).
     Я  согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына (дочери,
подопечного,   доверителя)  будут  ограничено  доступны  руководителям  и
специалистам    Администрации   (исполнительно-распорядительного  органа)
городского  поселения  "Город Балабаново" исключительно в целях обработки
персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.
     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в
течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных
данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть
отозвано мной в письменной форме.

 

"_______" ___________ 20___ г. _____________ ____________________________
             дата                 подпись               Ф.И.О.

 

Согласие принял(а) "___" _______ 20___ г. __________ ____________________
                           дата             подпись   Ф.И.О. специалиста

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.