Приложение N 1.1. Заявление для предоставления муниципальной услуги по подготовке и выдаче разрешений на ввод объектов капитального строительства в эксплуатацию (образец заполнения)

Приложение N 1.1.

                                                     (образец заполнения)

                                 Руководителю Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                                   (ФИО)

                                 от Иванова Ивана Ивановича

                                    _____________________________________

                                         (Фамилия, Имя, Отчество)

                                 зарегистрированного(ой) по адресу:

                                 г. Балабаново, ул. Лесная, д. ХХ, кв. ХХ

                                 тел. Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

                                 паспорт: серия ХХ ХХ N ХХХХХХ

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                       (серия, N, когда и кем выдан)

                                 действующего(ей) по доверенности от ____

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать  разрешение  на   ввод   в   эксплуатацию   объекта

капитального   строительства   здания   магазина   на  земельном участке,

находящемся в собственности (аренде) по адресу (местонахождению): 249000,

Калужская область, Боровский район, г. Балабаново,  улица 50 лет Октября,

дом N ХХ, помещение (квартира) N ______.

     Прилагаются документы:

     1. Правоустанавливающие    документы     на    земельный   участок -

______________________________________________________________________ *;

     2. Градостроительный план земельного участка N ___ от ___________ *;

     3. Разрешение на строительство N _____ от _______________ г. *;

     4. Акт приема-передачи объекта капитального строительства;

     5.    Документ   (акт),  подтверждающий  соответствие  построенного,

реконструированного    объекта  капитального  строительства  требованиями

технических регламентов;

     6.    Документ    (акт),    подтверждающий  соответствие  параметров

построенного,   реконструированного  объекта  капитального  строительства

проектной    документации,    в   том  числе  требованиям  энергетической

эффективности    и    требованиям    оснащенности   объекта  капитального

строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов;

     7.      Документ,    подтверждающий    соответствие    построенного,

реконструированного    объекта   капитального  строительства  техническим

условиям,  за  исключением случаев строительства, реконструкции линейного

объекта;

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного участка;

     9.  Заключение  органа  государственного  строительного  надзора  (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)    о   соответствии  построенного,  реконструированного  объекта

капитального    строительства    требованиям  технических  регламентов  и

проектной    документации,    в   том  числе  требованиям  энергетической

эффективности    и    требованиям    оснащенности   объекта  капитального

строительства   приборами  учета  используемых  энергетических  ресурсов,

заключение    федерального   государственного  экологического  надзора  в

случаях,  предусмотренных  частью  7 статьи 54 Градостроительного кодекса

РФ;

     10.   Документ,  подтверждающий  заключение  договора  обязательного

страхования  гражданской  ответственности  владельца  опасного объекта за

причинение  вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с

законодательством    РФ    об    обязательном    страховании  гражданской

ответственности    владельца  опасного  объекта  за  причинение  вреда  в

результате аварии на опасном объекте;

     11.  Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного

наследия,    утвержденный    соответствующим    органом  охраны  объектов

культурного  наследия,  определенным  Федеральным законом от 25 июня 2002

года  N 73-ФЗ  "Об  объектах  культурного  наследия (памятниках истории и

культуры)  народов  Российской  Федерации",  при  проведении реставрации,

консервации,  ремонта этого объекта и его приспособления для современного

использования;

     12. Технический паспорт объекта капитального строительства *;

     13.    Технический    план    объекта   капитального  строительства,

подготовленный  в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 года

N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости";

     14. Документ, удостоверяющий личность (для физических лиц);

     15. Доверенность;

     16. Согласие на обработку персональных данных.

__________________      _________________    ____________________________

       дата             подпись заявителя         расшифровка подписи

__________________      _________________    ____________________________

       дата             подпись заявителя         расшифровка подписи

Документы принял ___________________________________________ ____________

                     (фамилия, имя, отчество, должность)       (подпись)

     Примечание:

     *    -    документы    предоставляются   по  собственной  инициативе

заявителя(ей).

     Для  юридических лиц заполняется на бланке организации, указываются:

наименование,    организационно-правовая    форма,    ИНН,   адрес  места

нахождения,  номер  телефона, фамилия, имя, отчество руководителя и лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.