Приложение N 2. Заявление о выдаче направления (путевки) для пребывания в детских оздоровительных лагерях, пансионатах

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявления и выдача направления (путевки)
для пребывания в детских оздоровительных лагерях, пансионатах"
администрации муниципального района "Думиничский район"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче направления (путевки) для пребывания

             в детских оздоровительных лагерях, пансионатах

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) по адресу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу         предоставить             моему                 ребенку

_________________________________________________________________________

направление (путевку) для пребывания в  детском  оздоровительном  лагере,

(пансионате)

     Для предоставления направления (путевки) для  пребывания  в  детском

оздоровительном лагере, пансионате прилагаю следующие документы:

N п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

     Даю  свое  согласие  на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной поддержки.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Обязуюсь  сообщить  в отдел образования администрации муниципального

района  "Думиничский  район" о возникших изменениях в персональных данных

(паспорт, адрес, контактный телефон, место работы и т.д.)

     Гарантирую    заезд  ребенка  в  загородный  оздоровительный  лагерь

(пансионат)  или  возврат  направления  (путевки)  за 10 (десять) дней до

заезда

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     "___" ____________ 20__ года   _________________ (подпись заявителя)