Приложение N 12. Акт проверки соблюдения гражданами обязательных требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда

Приложение N 12
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по осуществлению муниципальной функции
муниципального жилищного контроля на территории
муниципального образования "Город Обнинск"

                      Администрация города Обнинска

_________________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального жилищного контроля)

_____________________________           "____" ________________ 201___ г.

  (место составления акта)                   (дата составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

соблюдения гражданами обязательных требований, установленных в отношении

                     муниципального жилищного фонда

                          N __________________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________________________________________

                                (плановая/внеплановая)

проверка в отношении: ___________________________________________________

                                        (ФИО гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 201__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы)

_________________________________________________________________________

                       (ФИО, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (ФИО, должность лица, проводившего проверку; в случае привлечения к

  участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются ФИО,

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

    реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по

                 аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО гражданина, в отношении которого проводилась проверка, иных лиц)

В ходе проведения проверки выявлено: ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а),  копию   акта   со   всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (ФИО гражданина)

                                              "____" ___________ 201__ г.

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                     должностного лица,

                                                   проводившего проверку)