Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
г. Обнинска
от 08.09.2017 N 1436-п

Приложение N 5
к Положению
о временной Комиссии по согласованию выдачи
технических условий подключения к сетям
инженерно-технического обеспечения на
территории Муниципального образования "Город Обнинск"

                                         ________________________________

                                         (орган, осуществляющий обработку

                                               персональных данных)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                                  (адрес)

даю согласие ____________________________________________________________

            (наименование органа, осуществляющего обработку персональных

                                     данных)

на обработку своих персональных данных:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

в целях ________________________________________________________________.

Я согласен (согласна), чтобы ____________________________________________

                            (орган, осуществляющий обработку персональных

                                                данных)

осуществлял сбор, систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение,

обновление, изменение,  использование,  распространение (в   том    числе

передачу) моих персональных данных.

Согласие на обработку моих персональных данных действует до ____________.

Согласие на обработку моих персональных данных может быть  мной  отозвано

_________________________________________________________________________

                          (указать порядок отзыва)

________ __________________

  дата        подпись