Приложение N 1. Ходатайство о занесении на детскую Доску почёта муниципального района "Дзержинский район"

Приложение N 1
к Положению
о детской Доске почёта
муниципального района
"Дзержинский район"
от 22 августа 2017 г. N 241

                               ХОДАТАЙСТВО

           о занесении на детскую Доску почёта муниципального

                       района "Дзержинский район"

     1.  Фамилия, имя, отчество ____________  2.  Место учебы ___________

(полное наименование учреждения в соответствии с уставом)

     3.  Пол _____ 4. Дата рождения ________ (число, месяц, год) 5. Место

рождения  ___________  (республика, область, район, город, поселок, село,

деревня)  6. Номинация __________ 7. Домашний адрес ____________ (индекс,

область,  город,  район,  поселок, село, улица, дом, квартира) 8. Телефон

_____________ (служебный,  домашний,  сотовый)  9.  Сведения  о родителях

______________

     10.   Сведения  о  заявителе:  Наименование  заявителя  с  указанием

организационно-правовой  формы ____________________ Ф.И.О.  руководителя,

его  должность _______________ Юридический адрес заявителя ______________

Контактные телефоны _______________

     11.  Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  кандидата (не

более 1 страницы): Дата представления.

     Руководитель предприятия, учреждения, организации М.П. _____________

(Фамилия, инициалы) ________ 20___ г.