Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Единовременная социальная помощь супружеским парам
в связи с юбилеями совместной жизни"

                                _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество руководителя ОМСУ)

                                  от ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    (фамилии, имена, отчества супружеской

                                                     пары)

                                  проживающие по адресу:_________________

                                  ________________________ тел. _________

                                  паспорт: серия __________ N ___________

                                  выдан: ________________________________

                                                   (дата выдачи)

                                  _______________________________________

                                    (название органа, выдавшего паспорт)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать   единовременную   социальную   помощь  в   связи    с

______________ юбилеем. Социальную помощь перечислить на   расчетный счет

N _______________________________ в кредитной организации _______________

или через почтовое отделение связи ______________________________________

________________________________________________________________________.

     Даю  свое  согласие  на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных    данных    с    целью  назначения  положенной  мне

единовременной  социальной  помощи  и  перечисления  денежных  средств  в

указанную мной кредитную организацию или почтовое отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения единовременной социальной помощи.

     Прилагаю следующие документы:

"_____" _______________ 20__ г. _________________________________________

                                           (подпись заявителя)

Зарегистрировано:

М.П.