Приложение N 2. Заявление об установлении, выплате и доставке ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР"

Приложение N 2
к регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежегодной
денежной выплаты гражданам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор
России", "Почетный донор СССР"

_________________________________________________________________________

          (наименование органа социальной защиты населения)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

               гражданам, награжденным нагрудным знаком

            "Почетный донор России", "Почетный донор СССР"

от ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя отчество)

проживающего в Российской Федерации:_____________________________________

                 (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

           фактического проживания, нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		дата выдачи
серия номер документа		дата рождения
кем выдан		место рождения

     Прошу    установить    мне  ежегодную  денежную  выплату  как  лицу,

награжденному  нагрудным  знаком "Почетный донор России", "Почетный донор

СССР" (нужное подчеркнуть)

Перечень представленных документов

1.

2.

     Прошу  выплачивать  установленную  мне  ежемесячную денежную выплату

через организацию (нужное указать):

     - организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

        (наименование организации федеральной почтовой связи)

     - кредитную организацию

_________________________________________________________________________

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     С  Положением  о  порядке  предоставления ежегодной денежной выплаты

(ЕДВ) ознакомлен.

     Получатели  ЕДВ  обязаны извещать уполномоченный орган о наступлении

обстоятельств,  влекущих  за собой прекращение выплаты, не позднее, чем в

месячный срок со дня наступления этих обстоятельств.

     Даю    свое    согласие    (наименование  ОСЗН)____________________,

расположенному  по адресу:__________________, на автоматизированную и без

использования  средств  автоматизации  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

к  нему  документах,  в  целях  предоставления  мне  ежемесячной денежной

выплаты  и  перечисления  денежных  средств  в  указанную  мною кредитную

организацию  или  отделение федеральной  почтовой  связи. Данное согласие

действует   на  период  предоставления  мне  ежегодной  денежной  выплаты

(наименование  ОСЗН)_______________,  а  в  части  хранения  персональных

данных в течение  пяти  лет  после  снятия  меня  с  учета.  Согласие  на

обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мною отозвано в любой

момент по согласованию сторон.

	дата			подпись заявителя

__________________________________________ Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста