Приложение. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ (ордер)

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешения
на производство земляные работы (ордера) на территории
городского поселения город Жуков

                                 Главе администрации городского поселения

                                                              город Жуков

                                 от _____________________________________

                                             (ФИО полностью)

                                 ________________________________________

                                 прожив. ________________________________

                                        (по месту постоянной регистрации)

                                 ________________________________________

                                 Тел. ___________________________________

                                Заявление

     Прошу   выдать   разрешение на  производство земляных  работ (ордер)

для ____________________________________________________________________,

расположенного по адресу: Калужская область, г. Жуков,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для получения муниципальной услуги даю согласие на обработку моих

персональных данных в связи с рассмотрением моего заявления.

"__" ___________ 20__г. ____________________ /__________________________/

                             подпись             (расшифровка подписи)