Приложение 2. Карточка личного приема гражданина

Приложение 2
к постановлению
Администрации
МР "Козельский район"
от 28.09.2017 N 1193

                                КАРТОЧКА

                       ЛИЧНОГО ПРИЕМА ГРАЖДАНИНА

Фамилия

_________________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес): _____________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона/факса: ___________________________________________________

Дата и время личного приема: ____________________________________________

Должностное лицо, осуществляющее личный прием:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

Содержание устного обращения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Повторность: да/нет

Содержание принятого решения по обращению гражданина:

1. Дан устный ответ (разъяснение):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о согласии гражданина на получение устного ответа:

_________________________________________________________________________

2. Принято письменное обращение. Всего ___________________ листов:

Подпись гражданина ______________________________________________________

3. В рассмотрении обращения отказано по следующим основаниям:

_________________________________________________________________________

___________________________________________