Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации
муниципального района
"Дзержинский район"
от 21 сентября 2017 г. N 1522

                                Главе администрации муниципального района

                                "Дзержинский район"

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                                зарегистрированного по адресу: __________

                                _________________________________________

                                паспорт: ________________________________

                                           (серия, N, когда и кем выдан)

                                ________________________________________,

                                действующий по доверенности от __________

                                _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить в аренду на __________________/ земельный участок

площадью ___________ кв. м для __________________________________________

Местоположение земельного участка _______________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я   согласен  (согласна)  на  обработку     моих   персональных   данных,

указанных    в    настоящем    заявлении,    сотрудниками   администрации

муниципального  района  "Дзержинский  район"  в  целях  его всестороннего

рассмотрения.

Заявитель ___________________                        Дата _______________

             (подпись)