Приложение N 2. Заявление о согласии на предоставление земельного участка из перечня земельных участков

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации
муниципального района
"Дзержинский район"
от 21 сентября 2017 г. N 1523

                                      Администрация муниципального района

                                                      "Дзержинский район"

                                   (орган, уполномоченный на распоряжение

                                                    земельными участками)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласии на предоставление земельного участка

                      из перечня земельных участков

Я, _____________________________________________________________________,

                          (Ф. И. О. заявителя)

__________________________ серия _____ N _____________ выдан ____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________ "___" _____________,

                          (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: Калужская область, Дзержинский район,

_________________________________________________________________________

даю согласие на предоставление мне органом местного самоуправления

_________________________________________________________________________

             наименование городского (сельского поселения)

уполномоченного на распоряжение данным земельным участком.

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________,

расположенный по адресу: Калужская область, _____________________________

_________________________________________________________________________

порядковый N ______________________________ в перечне земельных участков,

опубликованном в газете "Новое время" от "__" __________________ 201__ г.

     Настоящим  подтверждаю  свое соответствие требованиям, установленным

Законом    Калужской    области    "О    случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей", в том числе, что ранее мне, а также моему супругу

(моей  супруге)  земельные  участки  в  соответствии  с Законом Калужской

области    от  26.04.2012  N 275-ОЗ  "О  случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей" или Законом Калужской области от 22.12.2004 N 3-ОЗ

"О случаях бесплатного предоставления земельных участков"

     не предоставлялись ______________________.

                        (подпись заявителя)

     Указываю    почтовый  адрес,  номер  контактного  телефона  и  адрес

электронной  почты  (последнее  при  наличии),  по которым осуществляется

связь со мною:

_________________________________________________________________________

                  (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

          (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

     Подпись заявителя ______________________________

     Ф. И. О. и должность

     специалиста, регистрирующего заявление _____________/______________/

                                                            (подпись)

     Дата и время приема заявления "___" _______ 20__ г. ___ ч. ____ мин.