Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации Дзержинского района Калужской области от 21 сентября 2017 г. N 1523 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Бесплатное предоставление земельных участков для индивидуального жилищного строительства гражданам, имеющим трех и более детей" (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Бесплатное предоставление земельных участков для индивидуального жилищного строительства гражданам, имеющим трех и более детей"
- Приложение N 1. Заявление о постановке на учет с целью предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства
Приложение N 1. Заявление о постановке на учет с целью предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства
Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации
муниципального района
"Дзержинский район"
от 21 сентября 2017 г. N 1523
Главе администрации
муниципального района
"Дзержинский район"
_____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет с целью предоставления земельного участка
для индивидуального жилищного строительства
Я, _____________________________________________________________________,
(Ф. И. О. заявителя, дата рождения)
______________________ серия ______ N ________ выдан ____________________
(вид документа,
удостоверяющего личность)
_________________________________________________ "____" _______________,
(кем и когда выдан)
постоянно проживающий(ая) по адресу: Калужская область, _________________
_________________________________________________________________________
имеющий(ая) _____ детей (необходимо указать всех детей):
1) ______________________________________________________________________
(Ф. И. О. ребенка)
_________________________________________________________________________
(дата рождения)
свидетельство о рождении: серия ________ N ______________________________
(реквизиты свидетельства о рождении)
2) ______________________________________________________________________
(Ф. И. О. ребенка)
_________________________________________________________________________
(дата рождения)
свидетельство о рождении: серия ________ N ______________________________
(реквизиты свидетельства о рождении)
3) ______________________________________________________________________
(Ф. И. О. ребенка)
_________________________________________________________________________
(дата рождения)
свидетельство о рождении: серия ________ N ______________________________
(реквизиты свидетельства о рождении)
документ о передаче детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, на воспитание в семью: _______________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты постановления (распоряжения) о назначении
опекуна (попечителя), наименование и реквизиты договора о передаче
ребенка (детей) в приемную семью)
прошу поставить меня на учет с целью бесплатного предоставления
земельного участка для индивидуального жилищного строительства.
Настоящим подтверждаю свое соответствие требованиям, установленным
статьей 2 Закона "О случаях и порядке бесплатного предоставления в
Калужской области земельных участков гражданам, имеющим трех и более
детей", в том числе, что ранее мне, а также моему супругу (моей супруге)
земельные участки с соответствии с Законом Калужской области от
26.04.2012 N 275-ОЗ "О случаях и порядке бесплатного предоставления в
Калужской области земельных участков гражданам, имеющим трех и более
детей" или Законом Калужской области от 22.12.2004 N 3-ОЗ "О случаях
бесплатного предоставления земельных участков" не предоставлялись
____________________________.
(подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я, ________________________________________________,
(Ф. И. О. заявителя)
даю согласие на обработку предоставленных в ходе ведения учета с
целью предоставления земельного участка персональных данных органом
учета, органами, уполномоченными на распоряжение земельными участками, и
иными органами государственной власти и органами местного самоуправления.
____________________________.
(подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я, супруг (супруга) заявителя,
________________________________________________________________________,
(Ф. И. О. супруга (супруги), дата рождения)
________________________: серия _____ N __________, выдан _______________
(вид документа,
удостоверяющего личность)
_________________________________________________ "____" _______________,
(кем и когда выдан)
даю согласие на обработку предоставленных в ходе ведения учета с
целью предоставления земельного участка персональных данных органом
учета, органами, уполномоченными на распоряжение земельными участками, и
иными органами государственной власти и органами местного самоуправления.
____________________________.
(подпись супруга (супруги)
заявителя)
Указываю почтовый адрес, номер контактного телефона и адрес
электронной почты (последнее - при наличии), по которым осуществляется
связь со мною:
_________________________________________________________________________
(адрес с указанием почтового индекса)
_________________________________________________________________________
(номер контактного телефона, адрес электронной почты)
Приложения: на __________ листах.
Подпись заявителя ______________________________
Зарегистрировано под N ______________ "_____" _____________ 20___ г.
время _____ ч. ______ мин.
Ф. И. О. и должность
специалиста, регистрирующего заявление _____________/______________/
(подпись)