Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Износковского района Калужской области от 10 июля 2017 г. N 489 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламентупредоставления государственной услуги
"Выдача свидетельств о праве на меры социальной поддержки
реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими
от политических репрессий"
(с изменениями от 22 апреля 2016 г., 10 июля 2017 г.)

                               Руководителю _____________________________

                                                            (наименование

                               __________________________________________

                                                  уполномоченного органа)

                                от ______________________________________

                                       (полностью фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                                    (дата и год рождения)

                               проживающего: ____________________________

                               _________________________________________,

                               телефон __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать мне свидетельство о праве на меры социальной поддержки

реабилитированных    лиц   (свидетельство  о  праве  на  меры  социальной

поддержки лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий).

     Представляю следующие документы:

     1. Паспорт серия ________ N ___________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     2.  Документ  о признании гражданина реабилитированным лицом (лицом,

пострадавшим  от  политических  репрессий),  выданный органами внутренних

дел,  органами  прокуратуры  в  установленном  порядке  и  подтверждающий

основания для получения свидетельства:

_________________________________________________________________________

     (справка о реабилитации, справка о признании пострадавшими от

   политических репрессий, заключение о соответствии законодательству

    Российской Федерации документов о реабилитации или признании лиц

   пострадавшими от политических репрессий, выданных в государствах -

                    бывших союзных республиках СССР)

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     3. Пенсионное удостоверение.

     Ксерокопии названных документов прилагаются.

     4. Фотография размером 3х4 см.

_____________                                           _________________

    (дата)                                                  (подпись)

_________________________________________________________________________

     Решение о выдаче свидетельства

     Свидетельство    о    праве    на    меры    социальной    поддержки

реабилитированных    лиц   (свидетельство  о  праве  на  меры  социальной

поддержки   лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических  репрессий)

выдано:

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, дата выдачи)

____________________________              _______________________________

  (подпись уполномоченного                    (подпись руководителя

    должностного лица)                        уполномоченного органа)